------ TRAUMATISMO TORÁCICO -------

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CLASES DE LESIONES

Hay 4 tipos de lesiones por un traumatismo torácico:

• Lesión de la pared torácica
• lesión de los pulmones.
• lesión del espacio pleural
• lesión de los grandes vasos.

1. LESIÓN DE LA PARED TORÁCICA:

La mas frecuentes son las fracturas de costillas. Las costillas que mas se fracturan son la 5ª y la 9ª, debido a que están menos protegidas por la musculatura torácica.

En las lesiones de la pared torácica también se incluyen el volet costal y las fracturas de esternón.

Los signos y los síntomas que caracterizan las lesiones de la pared torácica son:

• Dolor
• Ventilación ineficaz
• Retención de secreciones.

Los pacientes con fracturas de costillas restringen la respiración para limitar el dolor que les causa. Como resultado, se acumula las secreciones respiratorias y pueden desarrollarse actelectasias. Se suele utilizar analgésicos para aliviar el dolor y en casos necesarios el bloqueo de los nervios intercostales con un anestésico.

El volet costal resulta cuando dos o mas costillas adyacentes, se fracturan por mas de un lugar o cuando el esternón se desprende de la unión condrocostal. La lesión destruye la integridad estructural de la pared torácica y la hace inestable. El segmento desprendido tendrá movimientos paradójicos.

El resultado es una reducción de la ventilación, que se manifiesta con un bajo volumen circulante, aumento del esfuerzo respiratorio e hipoxia. Puede requerir estancia en la UCI y precisar ventilación mecánica.

2. LESIONES DE PULMÓN

Las contusiones y los hematomas pulmonares son las lesiones pulmonares mas habituales. Ambos son problemas frecuentes después de traumatismos torácico o lesiones por aplastamiento torácico.

La contusión pulmonar, se define como una lesión por hematoma en el propio tejido pulmonar. Puede producirse atelectásias y obstrucciones de las vías aéreas inferiores.

3. LESIONES DEL ESPACIO PLEURAL

Los traumatismos torácico penetrantes y romos pueden causar lesiones del espacio pleural, entre los que se encuentran el hemotórax, Neumotórax y los desgarros traqueobronquiales. Estas lesiones son el resultado de una perforación o laceración de una estructura intratorácica, habitualmente el pulmón o un vaso sanguíneo. El aire o la sangre, se almacenan entre las capas pleurales y reducen la presión intrapleural normalmente negativa ( la hace mas positiva), hasta que parte o todo el pulmón se colapsa. La lesión especifica puede ser:

• Neumotórax (acumulación de aire)
• Hemotórax (acumulación de sangre)
• Hemoneumotórax (acumulación de sangre y aire).

A) Neumotórax: Hay tres tipos:

------CERRADO-------
La mayoría de los casos de un neumotórax cerrado son el resultado de una laceración pulmonar causada por una costilla fracturada o un objeto penetrante. En algunos casos el pulmón se colapsa y se inserta un tubo de drenaje.

-------A TENSIÓN-------
Si la presión interna creada por el neumotórax cerrado sigue aumentando, comprimirá los contenidos del tórax. El resultado es un aumento de la presión intrapleural, que puede deteriorar el retorno venoso al corazón, comprimir la vena cava y distorsionar los vasos debido al desplazamiento mediastinico.

El neumotórax a tensión es un estado que pone en peligro la vida, y debe tratarse inmediatamente mediante la inserción de un tubo de drenaje. Hay que buscar signos de hipoxemia, distensión de las venas del cuello, desplazamiento traqueal hacia el lado no afectado y signos de shock.

------- ABIERTO------
Un neumotórax abierto es el resultado de cualquier lesión penetrante que expone el espacio pleural a la presión atmosférica.

B) Hemotórax:

Un hemotórax es una acumulación de sangre en el espacio pleural. El paciente con un hemotórax pequeño, puede estar sintomático y hemodinamicamente estable. Si reabsorbiera la sangre no seria necesario ningún tratamiento.

El hemotórax masivo se define, como la pérdida intratorácica de 1,5l o mas de sangre, es una lesión que pone en peligro la vida.

A medida que la sangre se acumula en el espacio intrapleural, las estructuras mediastínicas se desplazan y alejan del pulmón afecto, deteriorándose la ventilación, el retorno venoso y el gasto cardiaco. Debido a la extrema perdida de sangre, el paciente presentara signos de shock hemorrágico.

4. LESIONES DE LOS GRANDES VASOS:

Los grandes vasos del tórax: la aorta, las subclavias, el tronco innominado, las arterias cartillas y vertebrales y las venas que la acompañan pueden resultar lesionadas a consecuencia de un traumatismo torácico penetrante o romo.

La aorta es la que mas frecuentemente es lesionada. El tipo de lesión puede ser un desgarro de la intima, una rotura parcial o una rotura completa del vaso.

VALORACIÓN

VOLET COSTAL:

DATOS SUBJETIVOS: Disnea, dolor en la zona de la lesión durante las respiraciones.
INSPECCIÓN: Taquipnea, movimiento paradójico de la pared torácica, abrasaciones, laceraciones, equimosis.
PALPACIÓN: Dolorimiento sobre las costillas lesionadas, posibles crepitáncias.
AUSCULTACIÓN: Disminución de los sonidos respiratorios.
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CONTUSIÓN PULMONAR:

DATOS SUBJETIVOS: Dolor en la pared torácica, disnea.
INSPECCIÓN: Agitación por hipoxia, tos ineficaz, hemoptisis, posibles abrasaciones y contusiones, aumento de las secreciones pulmonares.
PALPACIONES: Posible dolorimiento de la pared torácica lesionada.
AUSCULTACIÓN: Crepitáncias y sibiláncias.
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NEUMOTÓRAX:

DATOS SUBJETIVOS: Dolor torácico pleurítico punzante, disnea.
INSPECCIÓN: Taquipnea, expansión torácica desigual.
PALPACIÓN: Posible enfisema subcutáneo
PERCUSIÓN: hiperresonancia ( si es cerrado)
AUSCULTACIÓN: Disminución de los sonidos respiratorios en el lado afecto.
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HEMOTÓRAX:

DATOS SUBJETIVOS: Tirantez o dolor torácico.
INSPECCIÓN: Taquipnea, expansión torácica desigual.
PALPACIÓN: Posible enfisema subcutáneo.
PERCUSIÓN: Matidez.
AUSCULTACIÓN: disminución o ausencia de sonidos respiratorios en el lado afecto
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LESIONES DE LOS GRANDES VASOS:

DATOS SUBJETIVOS: Dolor torácico que irradia a la espalda, disfagia disnea.
INSPECCIÓN: Inquietud, ronquera, estridores palidez.
PALPACIÓN: Desplazamiento de la traquea, diferencia en la amplitud del pulso entre las extremidades superiores e inferiores, pulsos femorales disminuidos o ausentes.
AUSCULTACIÓN: Hipotensión, murmullo precodial grave.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

VOLET COSTAL:

1. Controlar al paciente para detectar signos y síntomas de distres repiratorio como disnea, taquipnea y lesiones de las vísceras subyacentes ( por ejemplo neumotórax).
2. Controlar las constantes vitales.
3. Controlar la GASOMETRÍA arterial, controlar también la Sat O2 mediante pulsiometría.
4. Administrar oxigeno humidificado mediante mascarilla facial. Algunos pacientes pueden precisar intubación endotraqueal para realizar ventilación mecánica.
5. Mantener una optima higiene pulmonar incluyendo aspiraciones, cambios posturales, fisioterapia torácica y espirometría de incentivo.
6. Administrar analgésicos según prescripción medica. Ayudar al bloqueo de los nervios intercostales si es preciso.
7. Colocar al paciente en una posición cómoda, en la que tenga un mejor control del dolor torácico.

CONTUSIÓN PULMONAR

1. Las mismas actividades que para el volet costal.

NEUMOTÓRAX

1. Las mismas que para el volet costal.
2. Poner al paciente en posición Fowler a menos que este contraindicado
3. Preparar y ayudar en la colocación del drenaje torácico.
4. Controlar por si hay fuga continua de aire.
   

HEMOTÓRAX

1. Control de las constantes vitales frecuentemente.
2. Control de la saturación de oxigeno.
3. Administración de oxigeno y preparar material para intubación endotraqueal y carro de paradas.
4. Insertar dos catéteres i.v de calibre grueso para administrar líquidos y sangre o hemoderivados.
5. Efectuar analíticas de sangre: principalmente hematocrito, hemoglobina, pruebas cruzadas y GASOMETRÍA arterial.
6. Controlar al paciente en busca de signos de distrés respiratorio y shock hemorrágico.
7. Preparar y ayudar en la inserción del tubo de drenaje torácico.
8. Controlar con frecuencia el liquido drenado por el tubo de drenaje torácico.
9. Controlar los niveles de hemoglobina y hematocrito.
10. Preparar al paciente para posible intervención quirúrgica.

LESIONES DE LOS GRANDES VASOS

1. Las mismas actividades que para el hemotórax.
2. Es importante: Controlar al paciente en busca de signos de disminución de la percusión hística y shock hipovolémico inminente.