---TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO -- HEMATOMAS INTRACRANEALES -- LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL ---

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TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS

A) Fracturas de cráneo

· Los golpes en el cráneo producen fracturas cuando se supera la tolerancia elástica del hueso.

· Las dos terceras partes de las fracturas del cráneo causan lesiones intracraneales significativas , y la presencia de una fractura de cráneo aumenta de forma importante la posibilidad de que se produzca un hematoma subdural o epidural.

· También puede producir lesiones de pares craneales y originar vías de entrada a través del líquido cefalorraquídeo para bacterias (meningitis) aire (neumocéfalo) o bien para la pérdida de líquido cefalorraquídeo.

· Las fracturas de clasifican como lineales, basilares, compuestas y deprimidas.

· las fracturas lineales constituyen el 80% de todas las fracturas de cráneo y son las que con mayor frecuencia se asocian a hematoma subdural o epidural. La fracturas lineales se suelen extender desde la zona de impacto hacia la base del cráneo.

· Las fracturas craneales basilares, habitualmente tienen una localización paralela al peñasco o al esfenoides en dirección hacia la silla turca y al surco etmoidal. La mayor parte no son complicadas, aunque pueden producir pérdida de líquido cefalorraquídeo, neumocéfalo o fístula carotideo-cavernosa.

· Las fracturas de los huesos de la base del cráneo se suelen acompañar de signos de hemotímpano (presencia de sangre por detrás de la membrana del tímpano) equimosis tardía sobre la apofísis mastoides (signo de Battle) o equimosis periorbitaria (signo del mapache).

· Mediante una radiografía convencional las fracturas basilares pueden pasar por alto se pueden sospechar este tipo de fracturas por los signos antes comentados.


B) Lesiones de los pares craneales.

· Los pares craneales que pueden quedar afectados por las fracturas craneales basilares son el olfatorio, el óptico, el motor ocular común, el patético, la primera y segunda ramas del trigénimo , el facial y el auditivo.


C) Conmoción.

· Se refiere a una pérdida inmediata pero transitoria de la conciencia que suele describir como un aturdimiento o un golpazo y que se asocia a un corto periodo de amnesia.

· Se producen típicamente tras un traumatismo no penetrante o una desaceleración en las zonas frontal y occipital, lo que determina el movimiento súbito del cerebro en el interior del cráneo.

· En los casos graves se puede producir una convulsión breve, o pueden producirse signos autónomos como palidez facial, bradicardia, sensación de desmayo e hipotensión leve, aunque la mayoría de los pacientes permanecen neurológicamente normales.



D) Contusiones.

· Las contusiones de la superficie cerebral y las hemorragias cerebrales se producen por fuerzas mecánicas que mueven los hemisferios en relación con el cráneo. La desaceleración del cerebro con la parte interna del cráneo producen contusiones tanto en la zona del impacto como en la zona contraria, en la zona de contragolpe.

· Las contusiones suelen producir una pérdida prolongada de conciencia (superior a la conmoción), estas contusiones pueden oscilar entre pequeñas petequias corticales superficiales y cuadros de destrucción hemorrágica.

· Los signos clínicos producidos por las contusiones varían en relación a la localización y el tamaño, con mayor frecuencia se observa una hemiparesia o una desviación de la mirada de forma similar a un ictus de la arteria cerebral media.

· En las contusiones de gran tamaño se produce el efecto secundario del edema progresivo causando coma y signos de compresión secundaria del tronco encefálico (aumento del tamaño pupila)



CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS


1. TRAUMATISMO LEVE.

· Un paciente que permanece alerta y con nivel normal de conciencia tras un traumatismo, y con uno o mas síntomas de cefalea, sensación de desmayo, nauseas, un único episodio de vómito, dificultades en la concentración, visión borrosa ligera, tiene un buen pronóstico con escaso riesgo de deterioro posterior.

· Estos pacientes han presentado una conmoción o han quedado aturdidos y tuvieron un breve periodo amnésico en relación a los acontecimientos que rodearon al momento del impacto.

· En los días siguientes al traumatismo presentan una cefalea generalizada o frontal de carácter constante.

· La mayoría de los pacientes no presentan no presenta fracturas craneales en la radiografía de cráneo ni hemorragia en el TAC.

· Los niños y adultos jóvenes tienen una tendencia mas acusada a presentar somnolencia, vómitos e irritabilidad, incluso después de varias horas de presentar el traumatismo.

· Habitualmente los cuadros de cefalea intensa y vómitos repetidos, con nivel de conciencia normal y sin signos neurológicos focales, tiene carácter benigno, no obstante hay que realizar TAC, radiografía de cráneo.

· Los pacientes que presentan un traumatismo craneal leve permanecen por lo menos 24 horas de observación.



2. TRAUMATISMO DE GRAVEDAD INTERMEDIA.

· Son pacientes que no permanecen en coma pero que presentan confusión persistente, alteraciones de la conducta, disminución del nivel de conciencia, intensos mareos y neurológicos focales como hemiparesia.

· Los síndromes de gravedad intermedia suelen ser precedidos de una pérdida leve de conciencia y muchos de ellos se asocian con fracturas de cráneo.

· Es preciso la realización del TAC para descartar un hematoma subdural o epidural

· Los síndromes clínicos mas frecuentes son: Cefalea, mareos, inestabilidad, fotofobia y los vómitos que pueden las secuelas de un traumatismo leve; además puede presentar:

1. delirium con resistencia a ser examinado o cambiado de posición, fundamentalmente en los casos de contusión de la parte anterior del lóbulo temporal.

2. Estado mental lento calmado y desinteresado, aspecto facial desinteresado irritabilidad ligera al ser molestado; este cuadro se observa en contusiones de la parte anterior del lóbulo frontal.

3. Pérdida importante de memoria anterior y retrógrada, cefalea y fotofobia; se presentan en las contusiones medas del lóbulo temporal.



3. TRAUMATISMO GRAVE.

· Son pacientes que presentan estupor o coma desde un principio y precisan atención neurológica inmediata y, con frecuencia aplicación de medidas de reanimación.

· Con frecuencia presentan aumento del tamaño pupila y anisocoria.

· No debe pasar por alto las posibles lesiones cervicales que puede presentar y se debe inmovilizar la columna cervical durante la valoración inicial.

· Es importante la evaluación del nivel de coma y del tamaño de las pupilas.

· Los pacientes con traumatismos mas graves presentan hiperventilación, es frecuente la posición de extensión de los miembros y signo de Babinski bilateral.

· Son pacientes que precisan ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

· Se utilizan dispositivos que se insertan a nivel intracraneal y sirven para medir la presión intracraneal.


--------- HEMATOMAS INTRACRANEALES -----------

Hay tres tipos de hematomas intracraneales: epidural , subdural e intracerebral.

· Los hematomas subdurales pueden ser agudos, subagudos o crónicos, según el tiempo que hayan transcurrido entre la lesión y la aparición de los síntomas y signos

· Los hematomas epidurales tienen mayor mortalidad, pero cualquier hematoma intracranel sin tratamiento pude amenazar la vida

· La hemorragia es una masa en expansión que produce una presión de estructuras encefálicas, edema cerebral, hipertensión intracraneal, hernia y muerte.



HEMATOMA EPIDURAL
· El desgarramiento de la arteria meníngea media o vena homónimal que suelen ser consecuencia de una fractura es la causa mas común de hemorragia, pero también puede haber un desgarro en el seno de la duramadre.

· Hay hemorragia entre el cráneo y la duramadre en le espacio epidural.

· Los hematomas epidurales evolucionan con mayor rapidez y, por tanto pueden tener unas características mas traicioneras que los hematomas subdurales.

· Presentan un cuadro de somnolencia que evoluciona hacia el coma, aumento del tamaño pupilar y hemiplejia. Este cuadro es similar al hematoma subdural pero ocurre con mayor rapidez



HEMATOMA SUBDURAL
· La sangre suele provenir de una vena o un vaso de la corteza rota, o con menor frecuencia de un aneurisma.

· Hay hemorragia entre la aracnoides y la duramadre en el espacio subdural.

· Puede ser aguda si los signos o síntomas aparecen en el termino de las 48 h y subaguda de 2 días a 2 semanas, y crónica en el termino de mas de 2 semanas.

· La mayoría de los traumatismos con hematoma subdural presentan somnolencia o un estado de coma desde el mismo momento del traumatismo. Los principales signos de un hematoma de gran tamaño son estupor o coma con aumento pupila unilateral.

· En los alcohólicos y ancianos se puede observar un síndrome subagudo con somnolencia, cefalea, confusión o hemiparesia leve, al cabo de algunos días y hasta dos semanas después del traumatismo



HEMATOMA INTRACRANEAL
La contusiones cerebrales son la causa mas frecuente

Hay hemorragia en el plano profundo de los hemisferios cerebrales.


---- VALORACIÓN -----

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

· Cefalea intensa

· Nauseas y vómitos

· Disminución del nivel de conciencia que va desde somnolencia a coma

· Hemiparesia o hemiplejía unilateral

· Fijación y midriasis pupilar unilateral

· Distensión vesical

· Fiebre alta

· Puede mostrar signos y síntomas de hipertensión intracraneal: cambio del patrón respiratorio, hipertensión sistólica y bradicardia

· Extensión anormal ( postura de descerebración)

· Flexión anormal ( postura de decorticación).


VALORACIÓN

· Valorar la respiración , circulación , nivel de conciencia, respuesta pupilar y respuesta motora.


-------- ACTUACIONES DE ENFERMERÍA --------

· Valorar los signos vitales y estado neurológico

· Administración de oxigeno

· Cuidados de las vías aéreas: si es preciso se le coloca un guedel y se realiza aspiración de secreciones. Tener preparado el material necesario para una intubación.

· Elevar la cama 30º, para mejorar o evitar la hipertensión intracraneal

· Venoclisis y analíticas

· Colocar la sonda vesícula para disminución de la distensión vesícula.

· Posiblemente colocación de sonda nasogástrica para evitar aspiración.

· Seguir con la valoración del nivel de conciencia, respuesta motora y pupilar.

· Apoyo emocional al paciente y los familiares.

· Precisa que sea acompañado para la realización de cualquier prueba complementaria.

· Posiblemente se precise la preparación para una intervención quirúrgica o traslado a otro hospital

· Seguir las indicaciones terapéuticas del medico, puede indicar la administración de corticoides ( aminora el edema cerebral), diurético osmótico ( manitol) etc.

· Realizar una amnamesis , si es posible con el paciente, parientes u amigos; si ha tenido algún tipo de traumatismo, si ha tenido cambios en el estado psíquico, cefaleas frecuentes, alteración psicomotora

· Realizar un control de ingreso y eliminación de líquidos para controlar la hipertensión intracraneal.


-------- OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA --------

· Control del nivel de conciencia, valorando el aumento de la somnolencia, y grado de irritabilidad.

· Control de los signos vitales

· Control pupilar del paciente, valorando los cambios en el aumento de la pupila (midriasis) u otro tipo de alteración pupilar.

· Controlar la posible presencia de hemiparesias.

· Control de la intensidad de los vómitos, el aumento de los vómitos es signo empeoramiento.

· Control de la intensidad de las cefaleas.

· Crontrol del aumento de la presión intracraneal PIC, vigilar signos de aumento de la PIC ( alteración del patrón respiratorio, hipertensión arterial sistólica y bradicardia. Los factores que pueden exacerbar la PIC son la hipoxia, hipertermia, hipercapnia, colocación inadecuada de la cabeza y presión elevada de la ventilación mecánica.

· Control de las posibles complicaciones tras sufrir un traumatismo craneoencefálico:

· Los pacientes que presentan coma durante 24 horas tras un traumatismo craneoencefálico desarrollan alteraciones en el equilibrio hidroelectrolítico.

· Algunos pacientes presentan hipoxia.

· Las atelectasias son frecuentes

· Las embolia pulmonar es una amenaza para los pacientes que permanecen en la cama. Se precisará de medidas profilácticas.

· Otras complicaciones pueden ser: hemorragia gastrointestinal, embolia grasa (si además presenta traumatismo de huesos largos), trastornos cardiovasculares (arritmias cardiacas) y diferentes grados de coagulación intravascular diseminada.


---- LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL -----

· Las lesiones traumáticas en la columna como contusiones, desgarros, fracturas vertebrales y hemorragias interrumpen la comunicacon entre medula , cerebro y resto del organismo. El daño puede hacer que se pierda actividad motora voluntaria y autónoma.

· Puede haber lesiones por flexor , penetración, flexión rotación , hiperextensión y lesiones por compresión.


AFECTACIÓN DE LAS LESIONES

· Si la lesión esta entre los segmentos cervicales 1ª a 4ª de la medula: es posible que haya incapacidad total para respirar. El paciente con este tipo de lesión medular, necesita ventilación mecánica y cuidados de sostén durante mucho tiempo. Zona de perdida sensitiva cuello y zona por debajo del cuello

· Si la lesión medular es entre los segmentos cervicales 4ª a 8ª: es posible que la respiración sea de tipo diafragmática( tener a mano el equipo de intubación ). Puede producir un ileo.

· paralítico( preparados para colocar sonda nasogástrica). Zona de perdida de sensibilidad brazos, manos tórax, abdomen y extremidades inferiores,

· Si la lesión es D1 a D6: parálisis de la zona media del tórax. Pérdida de sensibilidad por debajo de la zona media del tórax

· Si la lesión es D6 a D12: parálisis por debajo de la cintura. Zona de perdida de sensibilidad por debajo de la cintura.

· Si la lesión es L1 A L3: parálisis de casi todos los músculos de pies y pelvis, zona de pérdida de sensibilidad parte inferior de abdomen y piernas.

· Si la lesión es L4 a L5 : parálisis de miembros inferiores tobillos y pies

· Si la lesión es S1a S5: parálisis ataxica de vejiga y recto.


------ VALORACIÓN ------

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

· Dolor en cuello y zona dorsal

· Dolor a la palpación y deformidades en vértebras.

· Insensibilidad u hormigueo de extremidades.

· Debilidad o parálisis muscular.

· Asimetría refleja o arreflexia

· Incontinencia intestinal y vesícula

· Hipotensión

· Bradicardia

· Insuficiencia respiratoria.


------- VALORACION DE LA FUNCION MOTORA Y SENSITIVA --------

· Preguntar si siente debilidad, insensibilidad o parálisis

· Pedir al paciente que flexione los brazos, abrir y cerrar los dedos etc.

· Valorar la función sensitiva mediante pinchazos en manos, brazos, tórax, abdomen, muslos y pies.

· Se puede valorar la percepción de la temperatura con calor y frío ( tubos de agua caliente y fría).

· Valorar la propiocepción, con los ojos cerrados y que indique si el dedo se acerca a la cabeza o se aleja.

· Vibración con diapasón, si percibe vibración en contacto con su cuerpo.

· Revisión del diámetro pupilar y respuesta a la luz, si sufre lesión de medula cervical buscar miosis en una o ambas pupilas.


.....OTROS ESTUDIOS.....

· Tomografía computerizada

· Mielografía

· Es posible que precise intervención quirúrgica si hay compresión medular.



---------- ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA ---------

PRIORIDAD INICIAL
· Controlar aparato respiratorio, FR, TA y Ta que pueden haber estado afectadas por perdida del control simpático a causa de la lesión medular.

· Se tendrá mucha cautela a la hora de movilizar al enfermo.

· Valoración de la función motora y sensitiva

· Interrogar si siente debilidad, insensibilidad o parálisis.


......OTRAS ACTUACIONES.....

· Colocar catéter intravenoso

· Monitorización cardiaca

· Administración de oxigeno si precisa

· En el caso de Insuficiencia respiratoria grave tener preparado ambú y material de incubación.

· Estudios radiográficos para identificar el lugar de la lesión.

· Sondaje vesícula para el control de diuresis y la distensión vesícula.

· Puede mostrar hipertermia o hipotermia en tal caso cubrir con mantas

· Puede padecer espasmos musculares estar preparado para la administración de diacepan.

· Prepararle si precisa de intervención quirúrgica.

· Apoyo emocional a parientes y al paciente.