COMA Y TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA

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GRADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA

Son síndromes clínicos derivados de la alteración de la conciencia que motivan una incapacidad de respuesta a estímulos externos o a necesidades internas.

GRADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA

1. CONFUSIÓN

· Es incapaz de pensar con la claridad y rapidez habitual
· Puede presentar alternancia de periodos de irritabilidad y excitación a otros periodos de ligera somnolencia.

2. ESTUPOR.

· En este estado la capacidad mental y física se hallan reducidos al mínimo.
· El paciente se despierta solo con estímulos vigorosos y repetitivos y las respuestas son lentas e incoherentes.

3. COMA.

· Aparece como dormido y es incapaz de sentir o despertarse, puede responder a estímulos.
· En estados mas profundos no se obtiene ningún tipo de respuesta al dolor y los reflejos CORNEAL, PUPILAR, FARINGEO, OSTEOTENDINOSO, puede llegar a desaparecer.
· Por ultimo si el trastorno progresa, llegamos a un estado sin actividad de la corteza cerebral ni del tronco encefálico y la respiración se mantiene por métodos artificiales.

CAUSAS

Las distintas causas de coma pueden dividirse en dos grandes grupos:

1. NEUROLÓGICAS:
A) Lesiones supratentoriales.
B) Lesiones infratentoriales.

2. TOXICOMETABÓLICAS.
A) Encefalopatías metabólicas.
B) Encefalopatías hipóxicas.
C) Tóxicos.
D) Físicos.

CAUSAS NEUROLÓGICAS DE COMA.









CAUSAS TÓXICO-METABÓLICAS DE COMA.












VALORACIÓNCOMA Y TRASTORNOS DE CONCIENCIA

VALORACIÓN DE LA POSIBLE ETIOLOGÍA

1) Ananmesis.
Recoger información de familiares, testigos y a veces del propio enfermo:
* Historia de traumatismos craneales recientes.
* Una historia de cefaleas previas podría orientar hacia una masa expansiva intracraneal.
* Toxicómano (sobredosis)
* Ingesta de alcohol o fármacos (sedantes e hipnóticos).
* Sintomatología neurológica previa

2) Precisar la forma de inicio del cuadro:
* Forma de inicio brusca ( hemorragias, embolias cerebrales, intoxicación etc.)
* .Forma de inicio progresiva (trombosis cerebral, encefalopatía hepática, encefalopatía urémica).

3) Conocer la existencia de enfermedades asociadas.
* Pacientes diabéticos.
* Antecedentes de hipertensión arterial (hemorragia cerebral, encefalopatía hipertensiva).
* Cardiopatías (trombosis cerebral)
* Procesos febriles (meningitis, absceso cerebral, sepsis).
* Antecedentes de hepatopatías ( encefalopatía hepática).

VALORACIÓN INICIAL

En los casos, en la cual el paciente llega al hospital en estado de coma y no hay información de la etiología de dicho coma se seguirá la siguiente valoración:
Se valorará:
· Vías aéreas, respiración y circulación.
· Estado de columna cervical.
· Estado neurológico.
· Nivel de conciencia.
· Respuestas pupilares.
· Respuesta motora.
· Signos meníngeos y reflejos.

1) Vias aéreas

· La obstrucción de las vías aéreas es común en individuos en situación de urgencia del sistema nervioso central.
· La oclusión de la vía respiratoria en un sujeto con lesión craneoencefálica puede depender de las secreciones , sangre, prótesis dentales y lesión en boca, faringe y traquea.

2) Respiración

· Observar la presencia o ausencia de respiraciones (de no respirar comenzar maniobras de reanimación cardiopulmonar).
· Evaluar la frecuencia, características y profundidad.
· Observar las alteraciones de las respiraciones que son comunes en sujetos inconscientes. Los tipos de respiración mas habituales son: resp de cheyne stokes, hiperventilación neurógena, respiración apneutica y respiración ataxica
a) La respiración de Kussmaul esta presente en la diabetes.
b) La respiración de Cheyne Stokes esta presente en comas metabólicos o
tóxicos.
c) La respiración Apneusica por infarto cerebral o hemorragia.
d) La respiración superficial e irregular se produce por depresión
respiratoria secundaria a causas tóxicas endógenas.
· Auscultación pulmonar que puede sugerir enfermedades pulmonares, neumotórax, hemotórax, etc.
· Observar las respiraciones de un paciente politraumatizado, dada la posibilidad de que haya sufrido algún traumatismo del tórax o de vías respiratorias ( fractura de costillas, esternón , derrame pleural, etc.).

3) Circulación. (valoración de la TA, FC,) y temperatura.

· Revisar pulsos, FC, TA. Si el paciente muestra signos de Shock actuar rápidamente. Las causas pueden ser por hemorragia interna, gasto cardiaco disminuido, por problemas cardiovasculares como el IAM , intoxicaciones, sepsis etc.
· Puede haber signos de bajo gasto cardiaco y ocasionar hipoxia extrema y ocasionar coma.
· Si se identificara bradicardia e hipertensión sistólica con ensanchamientode la presión diferencial puede denotar daño cerebral con hipertensión intracraneal.
· La hipertensión arterial nos sugiere hemorragia cerebral, encefalopatía hipertensiva.
· La hipotensión nos sugiere coma diabético, intoxicación alcohólica, intoxicación barbitúrica, hemorragia interna, sepsis.
· Hipotermia nos sugiere coma etílico, barbitúrico, hipoglucemia, insuficiencia cardiorrespiratoria.
· Comprobar la temperatura, una temperatura alta, cefalea y rigidez de nuca puede indicar meningitis u absceso cerebral.

4) Estado neurológico.

4.1) NIVEL DE CONCIENCIA.
El paciente con lesión cerebral, traumatismo craneoencefálico, trastornos metabólicos, etc. Pueden presentar alteraciones del nivel de conciencia, se debe comprobar:
· Ver escala de Glasgow del coma ( apertura de ojos, respuesta verbal, respuesta motora).
· Despierto, alerta y orientado (capaz de mantener una conversación)
· Responde a estímulos verbales y/o dolorosos.
· Somnoliento aletargado, como si durmiera ( capaz de responder a ordenes si se estimula)
· Desorientado y en estado de estupor.
· Comatoso (incapaz de responder a estímulos verbales o dolorosos).
Para conocer inmediatamente el nivel de conciencia:
· Comenzar la exploración midiendo la capacidad del paciente de responder al estimulo verbal. Utilizar ordenes sencillas como (cierre los ojos, saque la lengua).
· Valorar el estado de orientación en cuanto a lugar y tiempo
· Valorar la memoria ¿como se llama ?, ¿tiene hijos?.
· Si no reacciona a la voz normal grite y si no mida la respuesta con estímulos dolorosos (fricción en zona esternal, presión en zona suborbitaria etc.).

Un paciente con HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL puede presentar:
· Alteraciones del nivel de conciencia ( inquietud, confusión, irritabilidad, letárgica, cambios de personalidad e incluso coma).
· Cefalea intensa, perturbaciones visuales ( visión borrosa, visión doble, fotofobia).
· Bradicardia e hipertensión sistólica con ensanchamiento de la presión diferencial.
· Cambios en los patrones respiratorios.

4.2) RESPUESTA MOTORA
Valorar la respuesta motora:
· Ausencia de movimientos ( respuesta flácida )
· Flexión anormal ( postura de descorticación) donde el tallo cerebral esta intacto.
· Extensión anormal ( postura de descerebración) donde hay lesión del tallo cerebral
· Si el individuo esta en coma superficial reacciona con retirada del miembro a un estimulo doloroso.
· Estudiar ambos lados del cuerpo , cualquier respuesta asimétrica sugiere disfunción estructural del cerebro.
· Valorar hemiparesia de cara ( labios, párpado caído), brazos , piernas que denote accidente cerebro vascular.
· También identificar cualquier tipo de parestesia, perdida de sensibilidad y dolor en el cuello y columna que denote lesión de medula espinal.

4.3) RESPUESTAS PUPILARES.
· Las anormalidades en el diámetro y reacción pupilares puede auxiliar el sitio de una lesión cerebral.
· Medir el diámetro y reacciones pupilares y comprobar si hay constricción o dilatación de las pupilas y si reaccionan rápidamente a la luz o lentamente o son arrefléxicas.
· La hemorragia epidural ocasiona dilatación y fijeza de la pupila por lo regular en el lado del hemisferio en el cual ocurrió la hemorragia.
· La anoxia o isquemia cerebral producen pupilas dilatadas y fijas.
· Los anticolinérgicos producen pupilas dilatadas y fijas.
· Los simpaticomiméticos ( adrenalina, dopamina, etc.) producen pupilas dilatadas y reactivas
· Dosis excesivas de narcóticos ocasionan fijeza y miosis intensa.

4.4) SIGNOS MENÍNGEOS Y REFLEJOS.
· SIGNO DE BRUDZINSKI: para valorar la irritación meningea el paciente en decúbito supino flexiona las rodillas para evitar el dolor cuando se le flexiona el cuello.
· SIGNO DE KERNING: para valorar la irritación meningea el paciente en decúbito supino con las caderas flexionadas es incapaz de extender las rodillas sin dolor.
· RIGIDEZ DE NUCA: rigidez de cuello.
· REFLEJO ÓCULO CEFALICO: Si no hay lesión cervical, realizar maniobra para revisar el reflejo oculo cefálico, consiste en girar con rapidez la cabeza a un lado, los pacientes sin lesión, desplazaran los ojos al lado contrario al giro. La ausencia o asimetría del movimiento ocular denota disfunción del tallo encefálico (salvo con barbitúricos que anulan el reflejo).
· REFLEJO CORNEAL: mantener los párpados abiertos y tocar la cornea con la punta de una gasa.
· REFLEJO FARINGEO: tocar la parte posterior de la faringe con una torundita de algodón verificando si presenta nauseas
· SIGNO DE BABINSKI: Si flexiona el dedo gordo hacia arriba y los otros hacia fuera, es positivo.

VALORACIÓN GENERAL.

1) Valoración de la piel.

· Cianosis en la insuficiencia cardiaca y respiratoria.
· Ictericia en el coma hepático.
· Coloración rojo cereza en la intoxicación por monóxido de carbono.
· Palidez en la hemorragia.
· Color urinoso en la insuficiencia renal.
· Revisar la piel en busca de pinchazos de agujas ( diabéticos, toxicómanos) y signos de quemaduras ( descarga eléctrica).
· Revisar la piel en busca de petequias ( meningitis)

2) Examen del aliento.

· Olor vinoso en el coma etílico.
· Olor a manzanas en el coma diabético.
· Olor urinoso en el coma urémico.

3) Valoración del paciente politraumatizado.

· En el caso de traumatismo, buscar contusiones, heridas, desgarros del cuero cabelludo, alteraciones del contorno del cráneo que a veces indican una fractura de cráneo.
· Examinar los oídos y nariz en busca de liquido cefalorraquídeo.
· Palpar el abdomen , se puede comprobar agrandamiento del bazo que denota discrasias sanguíneas o mononucleosis infecciosa ambos pueden causar encefalitis.

4) Otras valoraciones.

· Una cefalea intensa con vómitos y perturbaciones visuales, puede denotar hipertensión intracraneal, debido a hemorragia epidural, subdural, subaracnoidea.
· También puede indicar meningitis, absceso cerebral o contusión cerebral.
· Revisar la lengua o buscar signos de que haya sufrido alguna convulsión, suele darse en pacientes con lesión craneoencefálica.

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
COMA Y TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA

PRIORIDADES

· Asegurarse el riego y la oxigenación adecuada del cerebro y otros órganos vitales.
· Realizar una valoración neurológica adecuada.

ACTUACIONES

1. Comprobar el estado de las vías aéreas.
· No efectuar una hiperextensión del cuello hasta descartar una lesión cervical o de medula.
· Mantener las vías aéreas libres.
· Efectuar aspiración de vías aéreas si fuera necesario, en pacientes inconscientes puede haber acumulo de secreciones.
· Colocar tubo de guedel si precisa.
· Comprobar que se tenga a mano el equipo de intubación, aspirador y el carro de paradas.
· Verificar la presencia de liquido transparente o secreciones sanguinolentas de la nariz u oídos, porque puede tratarse de un derrame de liquido cefalorraquideo, que indica posible fractura de cráneo y un desgarro de la dura madre.

2. Valorar y vigilar el sistema respiratorio (ya que puede deteriorarse repentinamente).
· Vigilar la frecuencia respiratoria y la saturación de oxigeno.
· Vigilar el tipo de respiración que presenta.
· Administración de Oxigeno.
· Evitar que el paciente sufra una aspiración, colocar al paciente en posición lateral si es preciso se colocara una sonda nasogástrica.

3. Vigilar su situación hemodinámica
· Medir los signos vitales: TA, FC, TEMP Y FR. Si es posible monitorización. Si hay signos de shock, estar preparados para actuar rápidamente.
· Coger vía periférica de calibre grueso. Tener preparado todo lo necesario para coger una vía central.
· Colocar una sonda vesical para el control de la diuresis, estos pacientes suelen ser tratados con diuréticos osmóticos como el manitol.

4. Realizar valoración neurológica inicial

A) Nivel de conciencia:
· Despierto alerta y orientado: (capaz de mantener una conversación). Responde a estímulos verbales y/o dolorosos.
· Somnoliento aletargado: como si durmiera ( capaz de responder a ordenes si se estimula). Desorientado y en estado de estupor.
· Comatoso: incapaz de responder a estímulos verbales y dependiendo del grado del coma incapaz de responder a estímulos dolorosos.
· Se procederá a la valoración siguiente:
* Comprobar si esta orientado en tiempo, lugar o persona.
* Si puede responder a ordenes sencillas.
* En pacientes inconscientes presionar los lechos unguales o las áreas por encima de los ojos o pellizcar en el músculo trapecio, para comprobar si responde al estimulo.
· Comprobar signos de hipertensión intracraneal:
* Alteración del nivel de conciencia( inquietud, confusión, irritabilidad, letargia, cambios de personalidad e inducción al coma).
* Cefalea, perturbaciones visuales ( visión borrosa, doble y fotofobia).
* Cambios en los patrones de la respiración.
* Bradicardia e hipertensión sistólica con ensanchamiento de la presión diferencial.
* Ante una hipertensión intracraneal conviene elevar la cama 15º- 30º.

B) Aplicar valoración de la escala de Glasgow.
· Apertura de ojos.
· Respuesta verbal.
· Respuesta motora.

C) Comprobar respuesta pupila
· Comprobar si hay constricción o dilatación de pupilas.
· Si la reacción a la luz es lenta o es rápida.
· Si están arrefléxicas.

D) Comprobar respuesta motora:
· Ausencia de movimientos
· Flexión anormal ( descorticación)
· Extensión anormal( descerebración)

E) Valorar los reflejos y signos meníngeos.
· Se puede comprobar los reflejos: reflejo corneal ( mantener los párpados abiertos y tocar la cornea con la punta de una gasa); reflejo faringeo ( tocar la parte posterior de la faringe con una torundita de algodón verificando si presenta nauseas) reflejo oculo-cefalico, signo de Babinski ( Si flexiona el dedo gordo hacia arriba y los otros hacia fuera, es positivo).

5. Extracción de analíticas y pruebas diagnosticas
· Extracción de sangre para descartar una hipoglucemia.
· Identificación de tóxicos, para la posible realización de diálisis o la administración de antagonistas.
· Hematrimetría completa, para obtener datos sobre hipovolemia o infección.
· Estudios de electrolitos, para detectar cualquier desequilibrio en niveles de Na, K o cloruro
· Medir la creatinina sérica y nitrógeno úrico, para detectar nefropatía
· Osmolalidad sérica para detectar deshidratación grave ( cetoacidosis diabética).
· Análisis de gases arteriales para valorar el equilibrio ácido-básico y el estado respiratorio.
· Pruebas de coagulación, para detectar deficiencias en los factores de coagulación y obtener datos para emplear heparina, si la lesión es desencadenada por embolo o trombo.
· Estudio de LCR.
· Examen radiológico del cráneo.
· TAC.
· Gammagrafía cerebral.

6. Procedimientos y material
· Intubación endotraqueal, sonda de aspiración y guedel.
· Venoclisis con vía periférica o vía central.
· Sonda nasogástrica: Es útil para los pacientes con sobredosis de fármacos por vía oral. Es necesario la colocación de sonda nasogástrica en los pacientes en coma previa intubación por el peligro de broncoaspiración.
· Sondaje vesical.

7. Facilitar el bienestar del paciente.
· Dar apoyo emocional a pacientes y familiares.
· Informar sobre la evolución del paciente.
· Recordar que un paciente inconsciente puede oír, tener cuidado de los comentarios.
· Acompañar y vigilar a los pacientes en todo momento, incluso en el caso en el que el paciente precise de alguna prueba complementaria (Rx, Scanner).
· Tomar las medidas adecuadas de seguridad para evitar que el paciente se lesione en el caso de convulsiones.

8. Averiguar la posible etiología.
Buscar informaciones de familiares, amigos, acompañantes y otros servicios sanitarios.
· Causas neurológicas.
· Causas toxicometabólicas.

TRATAMIENTO MÉDICO

· En el caso de sobredosis de narcóticos se administra:
* Naloxona a dosis de 0,4 - 0,8 mg i.v en 10 cc de salino lento. Su efecto dura entre 2-3 horas.
· En el caso de sobredosis de benzodiacepinas administrar anexate (0,2 mg i.v en 30 seg seguido de 0,1 mg un minuto después. La dosis habitual se situa entre 0,3- 0,6 mg.
· Si existen signos de herniación:
* Hiperventilación con ambú a respirador.
* Manitol al 20%.
* Dexametasona (fortecortin, decadran).
* Realizar TAC.
· Si se sospecha de meningitis realizar punción lumbar.
· En los pacientes con hipertensión intracraneal no susceptible de cirugía ( coma postraumático, etc.), puede ser beneficioso el uso de barbitúricos. Se debe realizar en una UCI con experiencia en el control de la presión intracraneal.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES EN COMA

1. CUIDADOS DE LA HIGIENE, INTEGRIDAD DE LA PIEL Y
SEGURIDAD
· Hacer higiene meticulosa de boca y ojos. La irritación y la abrasión cornéales pueden surgir en 4a 6 horas si las pupilas están abiertas. Se debe instilar lagrimas artificiales cada 2 o 3 horas, limpiar la boca varias veces al día y recubrir los labios con vaselina para evitar que se agrieten .
· Mantener las uñas recortadas y limpias.
· Limpiar con agua tibia e inspeccionar diariamente la integridad de la piel. Secar la piel perfectamente después del baño
· Cambios de posición frecuente para evitar ulceras por presión.
· Colocación de un colchón antiescaras si es posible.
· Frotar la espalda y puntos de presión con lociones y crema hidratante.
· Vendaje acolchados de talones para evitar ulceras.
· Mantener la ropa tirante, seca y sin arrugas.
· Proporcionar medidas de seguridad para el paciente agitado.
· Dejar levantadas las barandillas si el paciente se encuentra solo.

2. CUIDADOS DE LAS VÍAS AÉREAS:
· Adecuada oxigenación del paciente.
· Mantener libre la vía aérea.
· Realizar drenaje postural y fisioterapia de tórax para fluidificar las secreciones.
· Colocación del tubo de Mayo.
· Aspiraciones endotraqueales frecuentes asépticas
· Cuidados del tubo endotraqueal : evitar que la venda de sujeción presione el labio y ocasione lesiones
· Vigilar la ventilación mecánica : comprobar los parámetros que el medico haya ordenado, comprobar las alarmas y vigilar la adaptación entre la ventilación mecánica y el paciente.
· Elevar 30º la cabecera de la cama para mejorar el potencial respiratorio.
· Girarlo de lado a lado cada 2 horas para optimizar la expansión alveolar.

3. CONTROL HEMODINÁMICO:
· Control de las constantes.
· Monitorización cardiaca.
· Monitorización respiratoria.

4. CUIDADOS APLICADOS A LA INMOVILIDAD.
· Efectuar ejercicios pasivos de brazos y piernas para evitar contracturas cada 2-4 horas.
· Realizar cambios posturales frecuentes para evitar úlceras de decúbito.

5.CUIDADOS APLICADOS A LOS SISTEMAS INVASIVOS.
· VÍA DE PERFUSIÓN:
* Puede tener canalizadas una vía central, Shwan-Ganz, vía intraarterial o vías periféricas.
* Aplicar los cuidados precisos para mantener la permeabilidad, y evitar infecciones.
* Control de la perfusión de soluciones intravenosas.

· SONDA NASOGÁSTRICA.
* Mediante la sonda nasogástrica se efectúa la evacuación y lavado gástrico con el fin de evitar una aspiración pulmonar.
* La sonda debe de estar colocada a bolsa o abierta en aspiración evitando la distensión abdominal y permitiendo el control de secreción gástrica.

· SONDA VESICAL.
* Aseguramos el vaciado de la vejiga, cuyo control se ha perdido en el enfermo en coma.
* Controlamos el volumen de la diuresis emitida cada hora ya que el flujo urinario es fiel reflejo de la función renal y en consecuencia, del estado hemodinámico del enfermo.
* Mantener su permeabilidad y evitar infecciones.

6. CUIDADOS REFERIDOS A SU INTIMIDAD Y RELACIONES
· Respetar la intimidad conservando el cuerpo del paciente cubierto
· Brindar al paciente comunicación y tener cuidado con los comentarios.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UNA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

Se debe de recurrir a medidas que eviten el agravamiento de la hipertensión intracraneal.
· Elevación de la cabecera de la cama a 30ª
· Conservar tranquilo el medio en el que esta el enfermo.
· Administrar reblandecedores de heces y evitar la aplicación de enemas para así impedir que el sujeto puje y haga maniobra de Vasalva al defecar.
· Evitar los esfuerzos por contracciones isométricas, ayudar al paciente cuando lo necesite
· Administrar Oxigeno antes de aspirar la vías respiratorias y no realizar una aspiración prolongada y repetitiva
· Si el paciente esta unido a un monitor de presión intracraneal, deben buscarse signos de infección en el sitio donde se han introducido los sensores
· Seguir con las valoraciones neurológicas.

PATRONES RESPIRATORIOS ANORMALES EN LAS LESIONES CEREBRALES

· En el caso de una lesión cerebral , el patrón respiratorio cambiara conforme el daño altere zonas vitales del cerebro.

RESPIRACIÓN DE CHEYNE STOKES
· Oscilaciones rítmicas de la respiración y de su frecuencia y profundidad que alternan con periodos breves de apnea.
· Denota lesión profunda en los hemisferios cerebrales.

HIPERVENTILACIÓN NEURÓGENA
· Respiración regular y rápidas sostenidas con inspiración y espiración forzada.
· Denota lesión de la porción inferior del mesencefalo.

RESPIRACIÓN APNEÚTICA
· Inspiración prolongada seguida de una pausa inspiratoria o espiratoria.
· Denota lesión de la porción media inferior de la protuberancia o daño amplio del tallo encefálico.

RESPIRACIÓN ATÁXICA
· Cuadro respiratorio irregular con respiraciones y pausas profundas y superficiales sin orden.
· Denota lesión del bulbo.

SISTEMA NERVIOSO













ESCALA DE GLASGLOW Y RESPUESTA PUPILAR
































IMAGEN DE LA RESPUESTA PUPILAR