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martes, 12 de febrero de 2008

VÍDEO

Aquí veremos un vídeo sobre la reanimación cardiopulmonar.

lunes, 11 de febrero de 2008

COMA Y TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA

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GRADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA

Son síndromes clínicos derivados de la alteración de la conciencia que motivan una incapacidad de respuesta a estímulos externos o a necesidades internas.

GRADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA

1. CONFUSIÓN

· Es incapaz de pensar con la claridad y rapidez habitual
· Puede presentar alternancia de periodos de irritabilidad y excitación a otros periodos de ligera somnolencia.

2. ESTUPOR.

· En este estado la capacidad mental y física se hallan reducidos al mínimo.
· El paciente se despierta solo con estímulos vigorosos y repetitivos y las respuestas son lentas e incoherentes.

3. COMA.

· Aparece como dormido y es incapaz de sentir o despertarse, puede responder a estímulos.
· En estados mas profundos no se obtiene ningún tipo de respuesta al dolor y los reflejos CORNEAL, PUPILAR, FARINGEO, OSTEOTENDINOSO, puede llegar a desaparecer.
· Por ultimo si el trastorno progresa, llegamos a un estado sin actividad de la corteza cerebral ni del tronco encefálico y la respiración se mantiene por métodos artificiales.

CAUSAS

Las distintas causas de coma pueden dividirse en dos grandes grupos:

1. NEUROLÓGICAS:
A) Lesiones supratentoriales.
B) Lesiones infratentoriales.

2. TOXICOMETABÓLICAS.
A) Encefalopatías metabólicas.
B) Encefalopatías hipóxicas.
C) Tóxicos.
D) Físicos.

CAUSAS NEUROLÓGICAS DE COMA.









CAUSAS TÓXICO-METABÓLICAS DE COMA.












VALORACIÓNCOMA Y TRASTORNOS DE CONCIENCIA

VALORACIÓN DE LA POSIBLE ETIOLOGÍA

1) Ananmesis.
Recoger información de familiares, testigos y a veces del propio enfermo:
* Historia de traumatismos craneales recientes.
* Una historia de cefaleas previas podría orientar hacia una masa expansiva intracraneal.
* Toxicómano (sobredosis)
* Ingesta de alcohol o fármacos (sedantes e hipnóticos).
* Sintomatología neurológica previa

2) Precisar la forma de inicio del cuadro:
* Forma de inicio brusca ( hemorragias, embolias cerebrales, intoxicación etc.)
* .Forma de inicio progresiva (trombosis cerebral, encefalopatía hepática, encefalopatía urémica).

3) Conocer la existencia de enfermedades asociadas.
* Pacientes diabéticos.
* Antecedentes de hipertensión arterial (hemorragia cerebral, encefalopatía hipertensiva).
* Cardiopatías (trombosis cerebral)
* Procesos febriles (meningitis, absceso cerebral, sepsis).
* Antecedentes de hepatopatías ( encefalopatía hepática).

VALORACIÓN INICIAL

En los casos, en la cual el paciente llega al hospital en estado de coma y no hay información de la etiología de dicho coma se seguirá la siguiente valoración:
Se valorará:
· Vías aéreas, respiración y circulación.
· Estado de columna cervical.
· Estado neurológico.
· Nivel de conciencia.
· Respuestas pupilares.
· Respuesta motora.
· Signos meníngeos y reflejos.

1) Vias aéreas

· La obstrucción de las vías aéreas es común en individuos en situación de urgencia del sistema nervioso central.
· La oclusión de la vía respiratoria en un sujeto con lesión craneoencefálica puede depender de las secreciones , sangre, prótesis dentales y lesión en boca, faringe y traquea.

2) Respiración

· Observar la presencia o ausencia de respiraciones (de no respirar comenzar maniobras de reanimación cardiopulmonar).
· Evaluar la frecuencia, características y profundidad.
· Observar las alteraciones de las respiraciones que son comunes en sujetos inconscientes. Los tipos de respiración mas habituales son: resp de cheyne stokes, hiperventilación neurógena, respiración apneutica y respiración ataxica
a) La respiración de Kussmaul esta presente en la diabetes.
b) La respiración de Cheyne Stokes esta presente en comas metabólicos o
tóxicos.
c) La respiración Apneusica por infarto cerebral o hemorragia.
d) La respiración superficial e irregular se produce por depresión
respiratoria secundaria a causas tóxicas endógenas.
· Auscultación pulmonar que puede sugerir enfermedades pulmonares, neumotórax, hemotórax, etc.
· Observar las respiraciones de un paciente politraumatizado, dada la posibilidad de que haya sufrido algún traumatismo del tórax o de vías respiratorias ( fractura de costillas, esternón , derrame pleural, etc.).

3) Circulación. (valoración de la TA, FC,) y temperatura.

· Revisar pulsos, FC, TA. Si el paciente muestra signos de Shock actuar rápidamente. Las causas pueden ser por hemorragia interna, gasto cardiaco disminuido, por problemas cardiovasculares como el IAM , intoxicaciones, sepsis etc.
· Puede haber signos de bajo gasto cardiaco y ocasionar hipoxia extrema y ocasionar coma.
· Si se identificara bradicardia e hipertensión sistólica con ensanchamientode la presión diferencial puede denotar daño cerebral con hipertensión intracraneal.
· La hipertensión arterial nos sugiere hemorragia cerebral, encefalopatía hipertensiva.
· La hipotensión nos sugiere coma diabético, intoxicación alcohólica, intoxicación barbitúrica, hemorragia interna, sepsis.
· Hipotermia nos sugiere coma etílico, barbitúrico, hipoglucemia, insuficiencia cardiorrespiratoria.
· Comprobar la temperatura, una temperatura alta, cefalea y rigidez de nuca puede indicar meningitis u absceso cerebral.

4) Estado neurológico.

4.1) NIVEL DE CONCIENCIA.
El paciente con lesión cerebral, traumatismo craneoencefálico, trastornos metabólicos, etc. Pueden presentar alteraciones del nivel de conciencia, se debe comprobar:
· Ver escala de Glasgow del coma ( apertura de ojos, respuesta verbal, respuesta motora).
· Despierto, alerta y orientado (capaz de mantener una conversación)
· Responde a estímulos verbales y/o dolorosos.
· Somnoliento aletargado, como si durmiera ( capaz de responder a ordenes si se estimula)
· Desorientado y en estado de estupor.
· Comatoso (incapaz de responder a estímulos verbales o dolorosos).
Para conocer inmediatamente el nivel de conciencia:
· Comenzar la exploración midiendo la capacidad del paciente de responder al estimulo verbal. Utilizar ordenes sencillas como (cierre los ojos, saque la lengua).
· Valorar el estado de orientación en cuanto a lugar y tiempo
· Valorar la memoria ¿como se llama ?, ¿tiene hijos?.
· Si no reacciona a la voz normal grite y si no mida la respuesta con estímulos dolorosos (fricción en zona esternal, presión en zona suborbitaria etc.).

Un paciente con HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL puede presentar:
· Alteraciones del nivel de conciencia ( inquietud, confusión, irritabilidad, letárgica, cambios de personalidad e incluso coma).
· Cefalea intensa, perturbaciones visuales ( visión borrosa, visión doble, fotofobia).
· Bradicardia e hipertensión sistólica con ensanchamiento de la presión diferencial.
· Cambios en los patrones respiratorios.

4.2) RESPUESTA MOTORA
Valorar la respuesta motora:
· Ausencia de movimientos ( respuesta flácida )
· Flexión anormal ( postura de descorticación) donde el tallo cerebral esta intacto.
· Extensión anormal ( postura de descerebración) donde hay lesión del tallo cerebral
· Si el individuo esta en coma superficial reacciona con retirada del miembro a un estimulo doloroso.
· Estudiar ambos lados del cuerpo , cualquier respuesta asimétrica sugiere disfunción estructural del cerebro.
· Valorar hemiparesia de cara ( labios, párpado caído), brazos , piernas que denote accidente cerebro vascular.
· También identificar cualquier tipo de parestesia, perdida de sensibilidad y dolor en el cuello y columna que denote lesión de medula espinal.

4.3) RESPUESTAS PUPILARES.
· Las anormalidades en el diámetro y reacción pupilares puede auxiliar el sitio de una lesión cerebral.
· Medir el diámetro y reacciones pupilares y comprobar si hay constricción o dilatación de las pupilas y si reaccionan rápidamente a la luz o lentamente o son arrefléxicas.
· La hemorragia epidural ocasiona dilatación y fijeza de la pupila por lo regular en el lado del hemisferio en el cual ocurrió la hemorragia.
· La anoxia o isquemia cerebral producen pupilas dilatadas y fijas.
· Los anticolinérgicos producen pupilas dilatadas y fijas.
· Los simpaticomiméticos ( adrenalina, dopamina, etc.) producen pupilas dilatadas y reactivas
· Dosis excesivas de narcóticos ocasionan fijeza y miosis intensa.

4.4) SIGNOS MENÍNGEOS Y REFLEJOS.
· SIGNO DE BRUDZINSKI: para valorar la irritación meningea el paciente en decúbito supino flexiona las rodillas para evitar el dolor cuando se le flexiona el cuello.
· SIGNO DE KERNING: para valorar la irritación meningea el paciente en decúbito supino con las caderas flexionadas es incapaz de extender las rodillas sin dolor.
· RIGIDEZ DE NUCA: rigidez de cuello.
· REFLEJO ÓCULO CEFALICO: Si no hay lesión cervical, realizar maniobra para revisar el reflejo oculo cefálico, consiste en girar con rapidez la cabeza a un lado, los pacientes sin lesión, desplazaran los ojos al lado contrario al giro. La ausencia o asimetría del movimiento ocular denota disfunción del tallo encefálico (salvo con barbitúricos que anulan el reflejo).
· REFLEJO CORNEAL: mantener los párpados abiertos y tocar la cornea con la punta de una gasa.
· REFLEJO FARINGEO: tocar la parte posterior de la faringe con una torundita de algodón verificando si presenta nauseas
· SIGNO DE BABINSKI: Si flexiona el dedo gordo hacia arriba y los otros hacia fuera, es positivo.

VALORACIÓN GENERAL.

1) Valoración de la piel.

· Cianosis en la insuficiencia cardiaca y respiratoria.
· Ictericia en el coma hepático.
· Coloración rojo cereza en la intoxicación por monóxido de carbono.
· Palidez en la hemorragia.
· Color urinoso en la insuficiencia renal.
· Revisar la piel en busca de pinchazos de agujas ( diabéticos, toxicómanos) y signos de quemaduras ( descarga eléctrica).
· Revisar la piel en busca de petequias ( meningitis)

2) Examen del aliento.

· Olor vinoso en el coma etílico.
· Olor a manzanas en el coma diabético.
· Olor urinoso en el coma urémico.

3) Valoración del paciente politraumatizado.

· En el caso de traumatismo, buscar contusiones, heridas, desgarros del cuero cabelludo, alteraciones del contorno del cráneo que a veces indican una fractura de cráneo.
· Examinar los oídos y nariz en busca de liquido cefalorraquídeo.
· Palpar el abdomen , se puede comprobar agrandamiento del bazo que denota discrasias sanguíneas o mononucleosis infecciosa ambos pueden causar encefalitis.

4) Otras valoraciones.

· Una cefalea intensa con vómitos y perturbaciones visuales, puede denotar hipertensión intracraneal, debido a hemorragia epidural, subdural, subaracnoidea.
· También puede indicar meningitis, absceso cerebral o contusión cerebral.
· Revisar la lengua o buscar signos de que haya sufrido alguna convulsión, suele darse en pacientes con lesión craneoencefálica.

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
COMA Y TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA

PRIORIDADES

· Asegurarse el riego y la oxigenación adecuada del cerebro y otros órganos vitales.
· Realizar una valoración neurológica adecuada.

ACTUACIONES

1. Comprobar el estado de las vías aéreas.
· No efectuar una hiperextensión del cuello hasta descartar una lesión cervical o de medula.
· Mantener las vías aéreas libres.
· Efectuar aspiración de vías aéreas si fuera necesario, en pacientes inconscientes puede haber acumulo de secreciones.
· Colocar tubo de guedel si precisa.
· Comprobar que se tenga a mano el equipo de intubación, aspirador y el carro de paradas.
· Verificar la presencia de liquido transparente o secreciones sanguinolentas de la nariz u oídos, porque puede tratarse de un derrame de liquido cefalorraquideo, que indica posible fractura de cráneo y un desgarro de la dura madre.

2. Valorar y vigilar el sistema respiratorio (ya que puede deteriorarse repentinamente).
· Vigilar la frecuencia respiratoria y la saturación de oxigeno.
· Vigilar el tipo de respiración que presenta.
· Administración de Oxigeno.
· Evitar que el paciente sufra una aspiración, colocar al paciente en posición lateral si es preciso se colocara una sonda nasogástrica.

3. Vigilar su situación hemodinámica
· Medir los signos vitales: TA, FC, TEMP Y FR. Si es posible monitorización. Si hay signos de shock, estar preparados para actuar rápidamente.
· Coger vía periférica de calibre grueso. Tener preparado todo lo necesario para coger una vía central.
· Colocar una sonda vesical para el control de la diuresis, estos pacientes suelen ser tratados con diuréticos osmóticos como el manitol.

4. Realizar valoración neurológica inicial

A) Nivel de conciencia:
· Despierto alerta y orientado: (capaz de mantener una conversación). Responde a estímulos verbales y/o dolorosos.
· Somnoliento aletargado: como si durmiera ( capaz de responder a ordenes si se estimula). Desorientado y en estado de estupor.
· Comatoso: incapaz de responder a estímulos verbales y dependiendo del grado del coma incapaz de responder a estímulos dolorosos.
· Se procederá a la valoración siguiente:
* Comprobar si esta orientado en tiempo, lugar o persona.
* Si puede responder a ordenes sencillas.
* En pacientes inconscientes presionar los lechos unguales o las áreas por encima de los ojos o pellizcar en el músculo trapecio, para comprobar si responde al estimulo.
· Comprobar signos de hipertensión intracraneal:
* Alteración del nivel de conciencia( inquietud, confusión, irritabilidad, letargia, cambios de personalidad e inducción al coma).
* Cefalea, perturbaciones visuales ( visión borrosa, doble y fotofobia).
* Cambios en los patrones de la respiración.
* Bradicardia e hipertensión sistólica con ensanchamiento de la presión diferencial.
* Ante una hipertensión intracraneal conviene elevar la cama 15º- 30º.

B) Aplicar valoración de la escala de Glasgow.
· Apertura de ojos.
· Respuesta verbal.
· Respuesta motora.

C) Comprobar respuesta pupila
· Comprobar si hay constricción o dilatación de pupilas.
· Si la reacción a la luz es lenta o es rápida.
· Si están arrefléxicas.

D) Comprobar respuesta motora:
· Ausencia de movimientos
· Flexión anormal ( descorticación)
· Extensión anormal( descerebración)

E) Valorar los reflejos y signos meníngeos.
· Se puede comprobar los reflejos: reflejo corneal ( mantener los párpados abiertos y tocar la cornea con la punta de una gasa); reflejo faringeo ( tocar la parte posterior de la faringe con una torundita de algodón verificando si presenta nauseas) reflejo oculo-cefalico, signo de Babinski ( Si flexiona el dedo gordo hacia arriba y los otros hacia fuera, es positivo).

5. Extracción de analíticas y pruebas diagnosticas
· Extracción de sangre para descartar una hipoglucemia.
· Identificación de tóxicos, para la posible realización de diálisis o la administración de antagonistas.
· Hematrimetría completa, para obtener datos sobre hipovolemia o infección.
· Estudios de electrolitos, para detectar cualquier desequilibrio en niveles de Na, K o cloruro
· Medir la creatinina sérica y nitrógeno úrico, para detectar nefropatía
· Osmolalidad sérica para detectar deshidratación grave ( cetoacidosis diabética).
· Análisis de gases arteriales para valorar el equilibrio ácido-básico y el estado respiratorio.
· Pruebas de coagulación, para detectar deficiencias en los factores de coagulación y obtener datos para emplear heparina, si la lesión es desencadenada por embolo o trombo.
· Estudio de LCR.
· Examen radiológico del cráneo.
· TAC.
· Gammagrafía cerebral.

6. Procedimientos y material
· Intubación endotraqueal, sonda de aspiración y guedel.
· Venoclisis con vía periférica o vía central.
· Sonda nasogástrica: Es útil para los pacientes con sobredosis de fármacos por vía oral. Es necesario la colocación de sonda nasogástrica en los pacientes en coma previa intubación por el peligro de broncoaspiración.
· Sondaje vesical.

7. Facilitar el bienestar del paciente.
· Dar apoyo emocional a pacientes y familiares.
· Informar sobre la evolución del paciente.
· Recordar que un paciente inconsciente puede oír, tener cuidado de los comentarios.
· Acompañar y vigilar a los pacientes en todo momento, incluso en el caso en el que el paciente precise de alguna prueba complementaria (Rx, Scanner).
· Tomar las medidas adecuadas de seguridad para evitar que el paciente se lesione en el caso de convulsiones.

8. Averiguar la posible etiología.
Buscar informaciones de familiares, amigos, acompañantes y otros servicios sanitarios.
· Causas neurológicas.
· Causas toxicometabólicas.

TRATAMIENTO MÉDICO

· En el caso de sobredosis de narcóticos se administra:
* Naloxona a dosis de 0,4 - 0,8 mg i.v en 10 cc de salino lento. Su efecto dura entre 2-3 horas.
· En el caso de sobredosis de benzodiacepinas administrar anexate (0,2 mg i.v en 30 seg seguido de 0,1 mg un minuto después. La dosis habitual se situa entre 0,3- 0,6 mg.
· Si existen signos de herniación:
* Hiperventilación con ambú a respirador.
* Manitol al 20%.
* Dexametasona (fortecortin, decadran).
* Realizar TAC.
· Si se sospecha de meningitis realizar punción lumbar.
· En los pacientes con hipertensión intracraneal no susceptible de cirugía ( coma postraumático, etc.), puede ser beneficioso el uso de barbitúricos. Se debe realizar en una UCI con experiencia en el control de la presión intracraneal.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES EN COMA

1. CUIDADOS DE LA HIGIENE, INTEGRIDAD DE LA PIEL Y
SEGURIDAD
· Hacer higiene meticulosa de boca y ojos. La irritación y la abrasión cornéales pueden surgir en 4a 6 horas si las pupilas están abiertas. Se debe instilar lagrimas artificiales cada 2 o 3 horas, limpiar la boca varias veces al día y recubrir los labios con vaselina para evitar que se agrieten .
· Mantener las uñas recortadas y limpias.
· Limpiar con agua tibia e inspeccionar diariamente la integridad de la piel. Secar la piel perfectamente después del baño
· Cambios de posición frecuente para evitar ulceras por presión.
· Colocación de un colchón antiescaras si es posible.
· Frotar la espalda y puntos de presión con lociones y crema hidratante.
· Vendaje acolchados de talones para evitar ulceras.
· Mantener la ropa tirante, seca y sin arrugas.
· Proporcionar medidas de seguridad para el paciente agitado.
· Dejar levantadas las barandillas si el paciente se encuentra solo.

2. CUIDADOS DE LAS VÍAS AÉREAS:
· Adecuada oxigenación del paciente.
· Mantener libre la vía aérea.
· Realizar drenaje postural y fisioterapia de tórax para fluidificar las secreciones.
· Colocación del tubo de Mayo.
· Aspiraciones endotraqueales frecuentes asépticas
· Cuidados del tubo endotraqueal : evitar que la venda de sujeción presione el labio y ocasione lesiones
· Vigilar la ventilación mecánica : comprobar los parámetros que el medico haya ordenado, comprobar las alarmas y vigilar la adaptación entre la ventilación mecánica y el paciente.
· Elevar 30º la cabecera de la cama para mejorar el potencial respiratorio.
· Girarlo de lado a lado cada 2 horas para optimizar la expansión alveolar.

3. CONTROL HEMODINÁMICO:
· Control de las constantes.
· Monitorización cardiaca.
· Monitorización respiratoria.

4. CUIDADOS APLICADOS A LA INMOVILIDAD.
· Efectuar ejercicios pasivos de brazos y piernas para evitar contracturas cada 2-4 horas.
· Realizar cambios posturales frecuentes para evitar úlceras de decúbito.

5.CUIDADOS APLICADOS A LOS SISTEMAS INVASIVOS.
· VÍA DE PERFUSIÓN:
* Puede tener canalizadas una vía central, Shwan-Ganz, vía intraarterial o vías periféricas.
* Aplicar los cuidados precisos para mantener la permeabilidad, y evitar infecciones.
* Control de la perfusión de soluciones intravenosas.

· SONDA NASOGÁSTRICA.
* Mediante la sonda nasogástrica se efectúa la evacuación y lavado gástrico con el fin de evitar una aspiración pulmonar.
* La sonda debe de estar colocada a bolsa o abierta en aspiración evitando la distensión abdominal y permitiendo el control de secreción gástrica.

· SONDA VESICAL.
* Aseguramos el vaciado de la vejiga, cuyo control se ha perdido en el enfermo en coma.
* Controlamos el volumen de la diuresis emitida cada hora ya que el flujo urinario es fiel reflejo de la función renal y en consecuencia, del estado hemodinámico del enfermo.
* Mantener su permeabilidad y evitar infecciones.

6. CUIDADOS REFERIDOS A SU INTIMIDAD Y RELACIONES
· Respetar la intimidad conservando el cuerpo del paciente cubierto
· Brindar al paciente comunicación y tener cuidado con los comentarios.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UNA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

Se debe de recurrir a medidas que eviten el agravamiento de la hipertensión intracraneal.
· Elevación de la cabecera de la cama a 30ª
· Conservar tranquilo el medio en el que esta el enfermo.
· Administrar reblandecedores de heces y evitar la aplicación de enemas para así impedir que el sujeto puje y haga maniobra de Vasalva al defecar.
· Evitar los esfuerzos por contracciones isométricas, ayudar al paciente cuando lo necesite
· Administrar Oxigeno antes de aspirar la vías respiratorias y no realizar una aspiración prolongada y repetitiva
· Si el paciente esta unido a un monitor de presión intracraneal, deben buscarse signos de infección en el sitio donde se han introducido los sensores
· Seguir con las valoraciones neurológicas.

PATRONES RESPIRATORIOS ANORMALES EN LAS LESIONES CEREBRALES

· En el caso de una lesión cerebral , el patrón respiratorio cambiara conforme el daño altere zonas vitales del cerebro.

RESPIRACIÓN DE CHEYNE STOKES
· Oscilaciones rítmicas de la respiración y de su frecuencia y profundidad que alternan con periodos breves de apnea.
· Denota lesión profunda en los hemisferios cerebrales.

HIPERVENTILACIÓN NEURÓGENA
· Respiración regular y rápidas sostenidas con inspiración y espiración forzada.
· Denota lesión de la porción inferior del mesencefalo.

RESPIRACIÓN APNEÚTICA
· Inspiración prolongada seguida de una pausa inspiratoria o espiratoria.
· Denota lesión de la porción media inferior de la protuberancia o daño amplio del tallo encefálico.

RESPIRACIÓN ATÁXICA
· Cuadro respiratorio irregular con respiraciones y pausas profundas y superficiales sin orden.
· Denota lesión del bulbo.

SISTEMA NERVIOSO













ESCALA DE GLASGLOW Y RESPUESTA PUPILAR
































IMAGEN DE LA RESPUESTA PUPILAR

















---TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO -- HEMATOMAS INTRACRANEALES -- LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL ---

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TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS

A) Fracturas de cráneo

· Los golpes en el cráneo producen fracturas cuando se supera la tolerancia elástica del hueso.

· Las dos terceras partes de las fracturas del cráneo causan lesiones intracraneales significativas , y la presencia de una fractura de cráneo aumenta de forma importante la posibilidad de que se produzca un hematoma subdural o epidural.

· También puede producir lesiones de pares craneales y originar vías de entrada a través del líquido cefalorraquídeo para bacterias (meningitis) aire (neumocéfalo) o bien para la pérdida de líquido cefalorraquídeo.

· Las fracturas de clasifican como lineales, basilares, compuestas y deprimidas.

· las fracturas lineales constituyen el 80% de todas las fracturas de cráneo y son las que con mayor frecuencia se asocian a hematoma subdural o epidural. La fracturas lineales se suelen extender desde la zona de impacto hacia la base del cráneo.

· Las fracturas craneales basilares, habitualmente tienen una localización paralela al peñasco o al esfenoides en dirección hacia la silla turca y al surco etmoidal. La mayor parte no son complicadas, aunque pueden producir pérdida de líquido cefalorraquídeo, neumocéfalo o fístula carotideo-cavernosa.

· Las fracturas de los huesos de la base del cráneo se suelen acompañar de signos de hemotímpano (presencia de sangre por detrás de la membrana del tímpano) equimosis tardía sobre la apofísis mastoides (signo de Battle) o equimosis periorbitaria (signo del mapache).

· Mediante una radiografía convencional las fracturas basilares pueden pasar por alto se pueden sospechar este tipo de fracturas por los signos antes comentados.


B) Lesiones de los pares craneales.

· Los pares craneales que pueden quedar afectados por las fracturas craneales basilares son el olfatorio, el óptico, el motor ocular común, el patético, la primera y segunda ramas del trigénimo , el facial y el auditivo.


C) Conmoción.

· Se refiere a una pérdida inmediata pero transitoria de la conciencia que suele describir como un aturdimiento o un golpazo y que se asocia a un corto periodo de amnesia.

· Se producen típicamente tras un traumatismo no penetrante o una desaceleración en las zonas frontal y occipital, lo que determina el movimiento súbito del cerebro en el interior del cráneo.

· En los casos graves se puede producir una convulsión breve, o pueden producirse signos autónomos como palidez facial, bradicardia, sensación de desmayo e hipotensión leve, aunque la mayoría de los pacientes permanecen neurológicamente normales.



D) Contusiones.

· Las contusiones de la superficie cerebral y las hemorragias cerebrales se producen por fuerzas mecánicas que mueven los hemisferios en relación con el cráneo. La desaceleración del cerebro con la parte interna del cráneo producen contusiones tanto en la zona del impacto como en la zona contraria, en la zona de contragolpe.

· Las contusiones suelen producir una pérdida prolongada de conciencia (superior a la conmoción), estas contusiones pueden oscilar entre pequeñas petequias corticales superficiales y cuadros de destrucción hemorrágica.

· Los signos clínicos producidos por las contusiones varían en relación a la localización y el tamaño, con mayor frecuencia se observa una hemiparesia o una desviación de la mirada de forma similar a un ictus de la arteria cerebral media.

· En las contusiones de gran tamaño se produce el efecto secundario del edema progresivo causando coma y signos de compresión secundaria del tronco encefálico (aumento del tamaño pupila)



CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS


1. TRAUMATISMO LEVE.

· Un paciente que permanece alerta y con nivel normal de conciencia tras un traumatismo, y con uno o mas síntomas de cefalea, sensación de desmayo, nauseas, un único episodio de vómito, dificultades en la concentración, visión borrosa ligera, tiene un buen pronóstico con escaso riesgo de deterioro posterior.

· Estos pacientes han presentado una conmoción o han quedado aturdidos y tuvieron un breve periodo amnésico en relación a los acontecimientos que rodearon al momento del impacto.

· En los días siguientes al traumatismo presentan una cefalea generalizada o frontal de carácter constante.

· La mayoría de los pacientes no presentan no presenta fracturas craneales en la radiografía de cráneo ni hemorragia en el TAC.

· Los niños y adultos jóvenes tienen una tendencia mas acusada a presentar somnolencia, vómitos e irritabilidad, incluso después de varias horas de presentar el traumatismo.

· Habitualmente los cuadros de cefalea intensa y vómitos repetidos, con nivel de conciencia normal y sin signos neurológicos focales, tiene carácter benigno, no obstante hay que realizar TAC, radiografía de cráneo.

· Los pacientes que presentan un traumatismo craneal leve permanecen por lo menos 24 horas de observación.



2. TRAUMATISMO DE GRAVEDAD INTERMEDIA.

· Son pacientes que no permanecen en coma pero que presentan confusión persistente, alteraciones de la conducta, disminución del nivel de conciencia, intensos mareos y neurológicos focales como hemiparesia.

· Los síndromes de gravedad intermedia suelen ser precedidos de una pérdida leve de conciencia y muchos de ellos se asocian con fracturas de cráneo.

· Es preciso la realización del TAC para descartar un hematoma subdural o epidural

· Los síndromes clínicos mas frecuentes son: Cefalea, mareos, inestabilidad, fotofobia y los vómitos que pueden las secuelas de un traumatismo leve; además puede presentar:

1. delirium con resistencia a ser examinado o cambiado de posición, fundamentalmente en los casos de contusión de la parte anterior del lóbulo temporal.

2. Estado mental lento calmado y desinteresado, aspecto facial desinteresado irritabilidad ligera al ser molestado; este cuadro se observa en contusiones de la parte anterior del lóbulo frontal.

3. Pérdida importante de memoria anterior y retrógrada, cefalea y fotofobia; se presentan en las contusiones medas del lóbulo temporal.



3. TRAUMATISMO GRAVE.

· Son pacientes que presentan estupor o coma desde un principio y precisan atención neurológica inmediata y, con frecuencia aplicación de medidas de reanimación.

· Con frecuencia presentan aumento del tamaño pupila y anisocoria.

· No debe pasar por alto las posibles lesiones cervicales que puede presentar y se debe inmovilizar la columna cervical durante la valoración inicial.

· Es importante la evaluación del nivel de coma y del tamaño de las pupilas.

· Los pacientes con traumatismos mas graves presentan hiperventilación, es frecuente la posición de extensión de los miembros y signo de Babinski bilateral.

· Son pacientes que precisan ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

· Se utilizan dispositivos que se insertan a nivel intracraneal y sirven para medir la presión intracraneal.


--------- HEMATOMAS INTRACRANEALES -----------

Hay tres tipos de hematomas intracraneales: epidural , subdural e intracerebral.

· Los hematomas subdurales pueden ser agudos, subagudos o crónicos, según el tiempo que hayan transcurrido entre la lesión y la aparición de los síntomas y signos

· Los hematomas epidurales tienen mayor mortalidad, pero cualquier hematoma intracranel sin tratamiento pude amenazar la vida

· La hemorragia es una masa en expansión que produce una presión de estructuras encefálicas, edema cerebral, hipertensión intracraneal, hernia y muerte.



HEMATOMA EPIDURAL
· El desgarramiento de la arteria meníngea media o vena homónimal que suelen ser consecuencia de una fractura es la causa mas común de hemorragia, pero también puede haber un desgarro en el seno de la duramadre.

· Hay hemorragia entre el cráneo y la duramadre en le espacio epidural.

· Los hematomas epidurales evolucionan con mayor rapidez y, por tanto pueden tener unas características mas traicioneras que los hematomas subdurales.

· Presentan un cuadro de somnolencia que evoluciona hacia el coma, aumento del tamaño pupilar y hemiplejia. Este cuadro es similar al hematoma subdural pero ocurre con mayor rapidez



HEMATOMA SUBDURAL
· La sangre suele provenir de una vena o un vaso de la corteza rota, o con menor frecuencia de un aneurisma.

· Hay hemorragia entre la aracnoides y la duramadre en el espacio subdural.

· Puede ser aguda si los signos o síntomas aparecen en el termino de las 48 h y subaguda de 2 días a 2 semanas, y crónica en el termino de mas de 2 semanas.

· La mayoría de los traumatismos con hematoma subdural presentan somnolencia o un estado de coma desde el mismo momento del traumatismo. Los principales signos de un hematoma de gran tamaño son estupor o coma con aumento pupila unilateral.

· En los alcohólicos y ancianos se puede observar un síndrome subagudo con somnolencia, cefalea, confusión o hemiparesia leve, al cabo de algunos días y hasta dos semanas después del traumatismo



HEMATOMA INTRACRANEAL
La contusiones cerebrales son la causa mas frecuente

Hay hemorragia en el plano profundo de los hemisferios cerebrales.


---- VALORACIÓN -----

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

· Cefalea intensa

· Nauseas y vómitos

· Disminución del nivel de conciencia que va desde somnolencia a coma

· Hemiparesia o hemiplejía unilateral

· Fijación y midriasis pupilar unilateral

· Distensión vesical

· Fiebre alta

· Puede mostrar signos y síntomas de hipertensión intracraneal: cambio del patrón respiratorio, hipertensión sistólica y bradicardia

· Extensión anormal ( postura de descerebración)

· Flexión anormal ( postura de decorticación).


VALORACIÓN

· Valorar la respiración , circulación , nivel de conciencia, respuesta pupilar y respuesta motora.


-------- ACTUACIONES DE ENFERMERÍA --------

· Valorar los signos vitales y estado neurológico

· Administración de oxigeno

· Cuidados de las vías aéreas: si es preciso se le coloca un guedel y se realiza aspiración de secreciones. Tener preparado el material necesario para una intubación.

· Elevar la cama 30º, para mejorar o evitar la hipertensión intracraneal

· Venoclisis y analíticas

· Colocar la sonda vesícula para disminución de la distensión vesícula.

· Posiblemente colocación de sonda nasogástrica para evitar aspiración.

· Seguir con la valoración del nivel de conciencia, respuesta motora y pupilar.

· Apoyo emocional al paciente y los familiares.

· Precisa que sea acompañado para la realización de cualquier prueba complementaria.

· Posiblemente se precise la preparación para una intervención quirúrgica o traslado a otro hospital

· Seguir las indicaciones terapéuticas del medico, puede indicar la administración de corticoides ( aminora el edema cerebral), diurético osmótico ( manitol) etc.

· Realizar una amnamesis , si es posible con el paciente, parientes u amigos; si ha tenido algún tipo de traumatismo, si ha tenido cambios en el estado psíquico, cefaleas frecuentes, alteración psicomotora

· Realizar un control de ingreso y eliminación de líquidos para controlar la hipertensión intracraneal.


-------- OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA --------

· Control del nivel de conciencia, valorando el aumento de la somnolencia, y grado de irritabilidad.

· Control de los signos vitales

· Control pupilar del paciente, valorando los cambios en el aumento de la pupila (midriasis) u otro tipo de alteración pupilar.

· Controlar la posible presencia de hemiparesias.

· Control de la intensidad de los vómitos, el aumento de los vómitos es signo empeoramiento.

· Control de la intensidad de las cefaleas.

· Crontrol del aumento de la presión intracraneal PIC, vigilar signos de aumento de la PIC ( alteración del patrón respiratorio, hipertensión arterial sistólica y bradicardia. Los factores que pueden exacerbar la PIC son la hipoxia, hipertermia, hipercapnia, colocación inadecuada de la cabeza y presión elevada de la ventilación mecánica.

· Control de las posibles complicaciones tras sufrir un traumatismo craneoencefálico:

· Los pacientes que presentan coma durante 24 horas tras un traumatismo craneoencefálico desarrollan alteraciones en el equilibrio hidroelectrolítico.

· Algunos pacientes presentan hipoxia.

· Las atelectasias son frecuentes

· Las embolia pulmonar es una amenaza para los pacientes que permanecen en la cama. Se precisará de medidas profilácticas.

· Otras complicaciones pueden ser: hemorragia gastrointestinal, embolia grasa (si además presenta traumatismo de huesos largos), trastornos cardiovasculares (arritmias cardiacas) y diferentes grados de coagulación intravascular diseminada.


---- LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL -----

· Las lesiones traumáticas en la columna como contusiones, desgarros, fracturas vertebrales y hemorragias interrumpen la comunicacon entre medula , cerebro y resto del organismo. El daño puede hacer que se pierda actividad motora voluntaria y autónoma.

· Puede haber lesiones por flexor , penetración, flexión rotación , hiperextensión y lesiones por compresión.


AFECTACIÓN DE LAS LESIONES

· Si la lesión esta entre los segmentos cervicales 1ª a 4ª de la medula: es posible que haya incapacidad total para respirar. El paciente con este tipo de lesión medular, necesita ventilación mecánica y cuidados de sostén durante mucho tiempo. Zona de perdida sensitiva cuello y zona por debajo del cuello

· Si la lesión medular es entre los segmentos cervicales 4ª a 8ª: es posible que la respiración sea de tipo diafragmática( tener a mano el equipo de intubación ). Puede producir un ileo.

· paralítico( preparados para colocar sonda nasogástrica). Zona de perdida de sensibilidad brazos, manos tórax, abdomen y extremidades inferiores,

· Si la lesión es D1 a D6: parálisis de la zona media del tórax. Pérdida de sensibilidad por debajo de la zona media del tórax

· Si la lesión es D6 a D12: parálisis por debajo de la cintura. Zona de perdida de sensibilidad por debajo de la cintura.

· Si la lesión es L1 A L3: parálisis de casi todos los músculos de pies y pelvis, zona de pérdida de sensibilidad parte inferior de abdomen y piernas.

· Si la lesión es L4 a L5 : parálisis de miembros inferiores tobillos y pies

· Si la lesión es S1a S5: parálisis ataxica de vejiga y recto.


------ VALORACIÓN ------

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

· Dolor en cuello y zona dorsal

· Dolor a la palpación y deformidades en vértebras.

· Insensibilidad u hormigueo de extremidades.

· Debilidad o parálisis muscular.

· Asimetría refleja o arreflexia

· Incontinencia intestinal y vesícula

· Hipotensión

· Bradicardia

· Insuficiencia respiratoria.


------- VALORACION DE LA FUNCION MOTORA Y SENSITIVA --------

· Preguntar si siente debilidad, insensibilidad o parálisis

· Pedir al paciente que flexione los brazos, abrir y cerrar los dedos etc.

· Valorar la función sensitiva mediante pinchazos en manos, brazos, tórax, abdomen, muslos y pies.

· Se puede valorar la percepción de la temperatura con calor y frío ( tubos de agua caliente y fría).

· Valorar la propiocepción, con los ojos cerrados y que indique si el dedo se acerca a la cabeza o se aleja.

· Vibración con diapasón, si percibe vibración en contacto con su cuerpo.

· Revisión del diámetro pupilar y respuesta a la luz, si sufre lesión de medula cervical buscar miosis en una o ambas pupilas.


.....OTROS ESTUDIOS.....

· Tomografía computerizada

· Mielografía

· Es posible que precise intervención quirúrgica si hay compresión medular.



---------- ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA ---------

PRIORIDAD INICIAL
· Controlar aparato respiratorio, FR, TA y Ta que pueden haber estado afectadas por perdida del control simpático a causa de la lesión medular.

· Se tendrá mucha cautela a la hora de movilizar al enfermo.

· Valoración de la función motora y sensitiva

· Interrogar si siente debilidad, insensibilidad o parálisis.


......OTRAS ACTUACIONES.....

· Colocar catéter intravenoso

· Monitorización cardiaca

· Administración de oxigeno si precisa

· En el caso de Insuficiencia respiratoria grave tener preparado ambú y material de incubación.

· Estudios radiográficos para identificar el lugar de la lesión.

· Sondaje vesícula para el control de diuresis y la distensión vesícula.

· Puede mostrar hipertermia o hipotermia en tal caso cubrir con mantas

· Puede padecer espasmos musculares estar preparado para la administración de diacepan.

· Prepararle si precisa de intervención quirúrgica.

· Apoyo emocional a parientes y al paciente.

sábado, 9 de febrero de 2008

------ TRAUMATISMO TORÁCICO -------

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CLASES DE LESIONES

Hay 4 tipos de lesiones por un traumatismo torácico:

  • Lesión de la pared torácica
  • lesión de los pulmones.
  • lesión del espacio pleural
  • lesión de los grandes vasos.


1. LESIÓN DE LA PARED TORÁCICA:

La mas frecuentes son las fracturas de costillas. Las costillas que mas se fracturan son la 5ª y la 9ª, debido a que están menos protegidas por la musculatura torácica.


En las lesiones de la pared torácica también se incluyen el volet costal y las fracturas de esternón.


Los signos y los síntomas que caracterizan las lesiones de la pared torácica son:

  • Dolor
  • Ventilación ineficaz
  • Retención de secreciones.


Los pacientes con fracturas de costillas restringen la respiración para limitar el dolor que les causa. Como resultado, se acumula las secreciones respiratorias y pueden desarrollarse actelectasias. Se suele utilizar analgésicos para aliviar el dolor y en casos necesarios el bloqueo de los nervios intercostales con un anestésico.


El volet costal resulta cuando dos o mas costillas adyacentes, se fracturan por mas de un lugar o cuando el esternón se desprende de la unión condrocostal. La lesión destruye la integridad estructural de la pared torácica y la hace inestable. El segmento desprendido tendrá movimientos paradójicos.


El resultado es una reducción de la ventilación, que se manifiesta con un bajo volumen circulante, aumento del esfuerzo respiratorio e hipoxia. Puede requerir estancia en la UCI y precisar ventilación mecánica.


2. LESIONES DE PULMÓN


Las contusiones y los hematomas pulmonares son las lesiones pulmonares mas habituales. Ambos son problemas frecuentes después de traumatismos torácico o lesiones por aplastamiento torácico.


La contusión pulmonar, se define como una lesión por hematoma en el propio tejido pulmonar. Puede producirse atelectásias y obstrucciones de las vías aéreas inferiores.


3. LESIONES DEL ESPACIO PLEURAL


Los traumatismos torácico penetrantes y romos pueden causar lesiones del espacio pleural, entre los que se encuentran el hemotórax, Neumotórax y los desgarros traqueobronquiales. Estas lesiones son el resultado de una perforación o laceración de una estructura intratorácica, habitualmente el pulmón o un vaso sanguíneo. El aire o la sangre, se almacenan entre las capas pleurales y reducen la presión intrapleural normalmente negativa ( la hace mas positiva), hasta que parte o todo el pulmón se colapsa. La lesión especifica puede ser:

  • Neumotórax (acumulación de aire)
  • Hemotórax (acumulación de sangre)
  • Hemoneumotórax (acumulación de sangre y aire).


A) Neumotórax: Hay tres tipos:


------CERRADO-------
La mayoría de los casos de un neumotórax cerrado son el resultado de una laceración pulmonar causada por una costilla fracturada o un objeto penetrante. En algunos casos el pulmón se colapsa y se inserta un tubo de drenaje.


-------A TENSIÓN-------
Si la presión interna creada por el neumotórax cerrado sigue aumentando, comprimirá los contenidos del tórax. El resultado es un aumento de la presión intrapleural, que puede deteriorar el retorno venoso al corazón, comprimir la vena cava y distorsionar los vasos debido al desplazamiento mediastinico.


El neumotórax a tensión es un estado que pone en peligro la vida, y debe tratarse inmediatamente mediante la inserción de un tubo de drenaje. Hay que buscar signos de hipoxemia, distensión de las venas del cuello, desplazamiento traqueal hacia el lado no afectado y signos de shock.


------- ABIERTO------
Un neumotórax abierto es el resultado de cualquier lesión penetrante que expone el espacio pleural a la presión atmosférica.


B) Hemotórax:


Un hemotórax es una acumulación de sangre en el espacio pleural. El paciente con un hemotórax pequeño, puede estar sintomático y hemodinamicamente estable. Si reabsorbiera la sangre no seria necesario ningún tratamiento.


El hemotórax masivo se define, como la pérdida intratorácica de 1,5l o mas de sangre, es una lesión que pone en peligro la vida.


A medida que la sangre se acumula en el espacio intrapleural, las estructuras mediastínicas se desplazan y alejan del pulmón afecto, deteriorándose la ventilación, el retorno venoso y el gasto cardiaco. Debido a la extrema perdida de sangre, el paciente presentara signos de shock hemorrágico.


4. LESIONES DE LOS GRANDES VASOS:


Los grandes vasos del tórax: la aorta, las subclavias, el tronco innominado, las arterias cartillas y vertebrales y las venas que la acompañan pueden resultar lesionadas a consecuencia de un traumatismo torácico penetrante o romo.


La aorta es la que mas frecuentemente es lesionada. El tipo de lesión puede ser un desgarro de la intima, una rotura parcial o una rotura completa del vaso.


VALORACIÓN

VOLET COSTAL:


DATOS SUBJETIVOS: Disnea, dolor en la zona de la lesión durante las respiraciones.
INSPECCIÓN: Taquipnea, movimiento paradójico de la pared torácica, abrasaciones, laceraciones, equimosis.
PALPACIÓN: Dolorimiento sobre las costillas lesionadas, posibles crepitáncias.
AUSCULTACIÓN: Disminución de los sonidos respiratorios.
-----------------------------------------------------------


CONTUSIÓN PULMONAR:


DATOS SUBJETIVOS: Dolor en la pared torácica, disnea.
INSPECCIÓN: Agitación por hipoxia, tos ineficaz, hemoptisis, posibles abrasaciones y contusiones, aumento de las secreciones pulmonares.
PALPACIONES: Posible dolorimiento de la pared torácica lesionada.
AUSCULTACIÓN: Crepitáncias y sibiláncias.
-----------------------------------------------------------


NEUMOTÓRAX:


DATOS SUBJETIVOS: Dolor torácico pleurítico punzante, disnea.
INSPECCIÓN: Taquipnea, expansión torácica desigual.
PALPACIÓN: Posible enfisema subcutáneo
PERCUSIÓN: hiperresonancia ( si es cerrado)
AUSCULTACIÓN: Disminución de los sonidos respiratorios en el lado afecto.
-----------------------------------------------------------


HEMOTÓRAX:


DATOS SUBJETIVOS: Tirantez o dolor torácico.
INSPECCIÓN: Taquipnea, expansión torácica desigual.
PALPACIÓN: Posible enfisema subcutáneo.
PERCUSIÓN: Matidez.
AUSCULTACIÓN: disminución o ausencia de sonidos respiratorios en el lado afecto
-----------------------------------------------------------


LESIONES DE LOS GRANDES VASOS:


DATOS SUBJETIVOS: Dolor torácico que irradia a la espalda, disfagia disnea.
INSPECCIÓN: Inquietud, ronquera, estridores palidez.
PALPACIÓN: Desplazamiento de la traquea, diferencia en la amplitud del pulso entre las extremidades superiores e inferiores, pulsos femorales disminuidos o ausentes.
AUSCULTACIÓN: Hipotensión, murmullo precodial grave.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA


VOLET COSTAL:

  1. Controlar al paciente para detectar signos y síntomas de distres repiratorio como disnea, taquipnea y lesiones de las vísceras subyacentes ( por ejemplo neumotórax).
  2. Controlar las constantes vitales.
  3. Controlar la GASOMETRÍA arterial, controlar también la Sat O2 mediante pulsiometría.
  4. Administrar oxigeno humidificado mediante mascarilla facial. Algunos pacientes pueden precisar intubación endotraqueal para realizar ventilación mecánica.
  5. Mantener una optima higiene pulmonar incluyendo aspiraciones, cambios posturales, fisioterapia torácica y espirometría de incentivo.
  6. Administrar analgésicos según prescripción medica. Ayudar al bloqueo de los nervios intercostales si es preciso.
  7. Colocar al paciente en una posición cómoda, en la que tenga un mejor control del dolor torácico.


CONTUSIÓN PULMONAR

  1. Las mismas actividades que para el volet costal.


NEUMOTÓRAX

  1. Las mismas que para el volet costal.
  2. Poner al paciente en posición Fowler a menos que este contraindicado
  3. Preparar y ayudar en la colocación del drenaje torácico.
  4. Controlar por si hay fuga continua de aire.

HEMOTÓRAX

  1. Control de las constantes vitales frecuentemente.
  2. Control de la saturación de oxigeno.
  3. Administración de oxigeno y preparar material para intubación endotraqueal y carro de paradas.
  4. Insertar dos catéteres i.v de calibre grueso para administrar líquidos y sangre o hemoderivados.
  5. Efectuar analíticas de sangre: principalmente hematocrito, hemoglobina, pruebas cruzadas y GASOMETRÍA arterial.
  6. Controlar al paciente en busca de signos de distrés respiratorio y shock hemorrágico.
  7. Preparar y ayudar en la inserción del tubo de drenaje torácico.
  8. Controlar con frecuencia el liquido drenado por el tubo de drenaje torácico.
  9. Controlar los niveles de hemoglobina y hematocrito.
  10. Preparar al paciente para posible intervención quirúrgica.

LESIONES DE LOS GRANDES VASOS

  1. Las mismas actividades que para el hemotórax.
  2. Es importante: Controlar al paciente en busca de signos de disminución de la percusión hística y shock hipovolémico inminente.

------------------- PERICARDITIS -------------------

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CLASES

  • El pericardio engloba el corazón, y a parte de sostener el corazón y separarlo de otras estructuras torácicas, el pericardio protege al corazón de fricciones e impide que sus cámaras se dilaten repentinamente.
  • La pericarditis es una inflamación del saco protector del corazón. Se puede afectar la capa serosa visceral o parietal del pericardio.
  • La pericarditis puede ser aguda o crónica, dependiendo de la rapidez con que se desarrolle el trastorno.
  1. PERICARDITIS INFLAMATORIA AGUDA: Un proceso inflamatorio afecta al pericardio sin que llegue a provocar un aumento considerable del liquido pericárdico.
  2. PERICARDITIS ADHESIVA O CONSTRUCTIVA CRÓNICA:Tras una invasión fibrosa de larga duración el pericardio se engrosa de forma anormal y se vuelve inflexible, comprimiendo el corazón y dificultando el llenado ventricular.
  3. PERICARDITIS EXUDATIVA AGUDA:El liquido producto de una infección o inflamación, se acumula rápidamente en el espacio pericárdico comprimiendo el corazón y provocando un taponamiento.
  4. PERICARDITIS EXUDATIVA CRÓNICA:El liquido se va acumulando de forma gradual en el espacio pericárdico o permanece ahí por un periodo de tiempo prolongado.
    El derrame crónico puede producirse como complicación de un trastorno inflamatorio o sistémico, por ejemplo una insuficiencia cardiaca o renal.

CAUSAS


· Infección viral,
· bacteriana, fungosa
· complicaciones de una enfermedad sistémica
· artritis reumatoide
· lupus eritematoso
· reumatismo
· IAM
· neoplasia.

VALORACIÓN

SIGNOS Y SÍNTOMAS


1. AGUDA:
· Dolor precordial agudo irradiado a cuello, hombro, brazo izdo; se intesifica en posición decúbito, al toser, al respirar profundamente o tragar.
· Auscultación : roce pericárdico de fricción
· Fiebre, leucocitosis, cambios en el EEG.


2. CRÓNICA:
· Disnea, fatiga, insuficiencia cardiaca congestiva.


3. VALORACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO
· Puede producirse, dolor agudo persistente que se irradia hacia el brazo izquierdo.
· El dolor puede alterarse con los cambios posturales o los movimientos, al contrario de lo que ocurre en el IAM.
· El dolor pericárdico se exarceba con las inspiraciones, la tos, la deglución y los movimientos del tronco.
· El dolor disminuye al sentarse o inclinarse hacia adelante, colocando los antebrazos sobre sus piernas ( signo de Mohadmmed)


4. VALORACIÓN DE LOS EFECTOS HEMODINÁMICOS:
· Tanto la pericarditis como el derrame pueden obstaculizar el llenado ventricular y disminuir el gasto cardiaco.
· La compresión aguda produce signos y síntomas de insuficiencia cardiaca.
· A medida que el derrame aumenta, puede producirse un taponamiento cardiaco con signos y síntomas como:
n hipotensión, diaforesis, inquietud, palidez, cianosis taquicardia, pulso paradójico, distensión de las venas del cuello.


PRUEBAS DIAGNÓSTICAS


· En la pericarditis aguda el ECG muestra una elevación del ST, en la mayoría de las derivaciones, que podría ser compatible con un IAM inferior lateral. Las ondas Q no aparecen en la pericarditis pero si en el IAM. También da lugar a QRS de baja intensidad.
· Se realizan comprobaciones séricas de enzimas cardiacos CPK-MB. La normalidad en los encimas descartara el IAM y sugerirá una pericarditis.
· El recuento de leucocitos esta ligeramente elevado, y es un hallazgo compatible con infección o inflamación.
· RX generalmente es normal.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA


ACTUACIÓN INICIAL


· Control de las constantes vitales
· Control de la frecuencia respiratoria, si presenta signos de respiración trabajosa, taquipnea, disnea, cianosis
· Realizar venoclisis
· Administración de oxigeno si precisa.
· Extracción de analítica de sangre, comprobando electrolitos, hemograma completo y enzimas cardiacos CPK-MB.


MATERIAL Y PROCEDIMIENTOS


· Extracción de analítica.
· Realizar ECG.
· RX de tórax.
· En algunos casos, suele ser preciso la realización de una periocardiocentesis.


FACILITAR EL BIENESTAR


· Facilitar el bienestar del paciente:
Después de valorar el dolor, según prescripción medica, se puede administrar un analgésico.

Colocar al paciente en posición cómoda.
Proporcionar al paciente periodos de descanso y aumentar gradualmente la actividad.


· Mejorar la ansiedad del paciente:
Tranquilizar al paciente.
Proporcionarle información sobre la enfermedad, pruebas diagnosticas, medicación y procedimientos.


TRATAMIENTO ( Administrar la medicación prescrita. )

AGUDA :

  • Tratamiento de la causa ( infección antibióticos ).
  • Tratamiento de soporte ( salicilatos, indometacina, corticoesteroides).


CRÓNICA:

  • Digitalización, diuréticos, dieta pobre en sodio, antibióticos.


OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA:


· Valoración continua del dolor, controlar el tipo de dolor, irradiación, si empeora con la respiración o la tos.
· Controlar las arritmias, modificaciones de las ondas ST -T, depresión en el segmento PR y descenso del voltaje del complejo QRS.
· Observar la aparición de signos de insuficiencia cardiaca congestiva.
· Observar la aparición posible de signos de taponamiento cardiaco: distensión de las venas del cuello, ruidos cardiacos apagados, pulso paradójico, hipotensión arterial.
· Observar las posibles alteraciones del gasto cardiaco, debido a la compresión cardiaca a consecuencia de una pericarditis constrictiva o derrame pericárdico.


sábado, 2 de febrero de 2008

--------- INSUFICIENCIA CARDIACA -----------

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FISIOPATOLOGÍA

Estado de déficit que surge cuando el gasto del corazón no es suficiente para cubrir las necesidades corporales.

La insuficiencia cardiaca puede deberse:

  • Alteraciones de la contractilidad (enfer.coronárias, miocardiopatías)
  • Alteraciones de la precarga (insf.aórtica, mitral, estenosis mitral ,tricúspide)
  • Alteraciones de la poscarga (estenosis aórtica, estenosis pulmonar)
  • Alteraciones de la frecuencia cardiaca (taquicardias, bradicardias).

Los síntomas de la IC son consecuencia de la disminución del gasto cardiaco y la congestión del sistema venoso pulmonar o ambos.

INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA


Cuando falla el ventrículo izdo para bombear cantidades de sangre adecuadas que cubran las demandas del organismo se dan las siguientes consecuencias:

  1. Signos y síntomas de bajo gasto cardiaco
  2. Congestión pulmonar.


La disminución de la fracción de eyección lleva al aumento de la presión diastólica final del ventrículo izdo. este aumento de presión se refleja en la circulación pulmonar. Finalmente el aumento de presión de la circulación pulmonar fuerza los líquidos al interior de los alvéolos y tejido intersticial, los síntomas suelen ser disnea, hasta edema pulmonar o derrame pleural.


Disnea


Es un síntoma precoz de la insuficiencia ventricular izquierda. Esta causada por la interferencia con el intercambio gaseoso como consecuencia del liquido acumulado en los alvéolos.


Ortopnea


Dificultad para respirar en posición de decúbito. Estas personas con frecuencia deben de dormir semisentados en la cama o en una silla. Cuando la persona esta acostada disminuye la ventilación y el volumen sanguíneo de los vasos pulmonares.


Puede padecer disnea paroxística nocturna, cuando la paciente se despierta con disnea severa y tos.


Tos


Una tos seca y persistente es con frecuencia un síntoma de ICC. La tos es generalmente productiva de gran cantidad de esputos espumosos. En la auscultación se pueden oír estertores.

INSUFICIENCIA VENTRICULAR DERECHA


Aparece cuando esta cámara es incapaz de bombear eficazmente debido al aumento de presión de la circulación pulmonar. Frecuentemente se debe al resultado del estancamiento retrogrado de sangre debido a una insuficiencia ventricular izda, pero también puede ser debido a consecuencia de una enfermedad pulmonar crónica y de hipertensión pulmonar.


La incapacidad del ventrículo derecho de bombear sangre a los pulmones provoca congestión que se refleja en la circulación sistémica. Este aumento de volumen y presión sanguínea fuerza liquido fuera al espacio intersticial( edema periférico) en pies, tobillos y sacro dejando signos de fovea.


Al empeorar la insuficiencia ventricular el edema progresa a las piernas, nalgas, genitales externos y parte inferior del tronco. Cuando los líquidos están extremadamente congestionados la piel se fisura y drena liquido tisular.


El hígado puede estar congestionado con liquido intravascular y provoca agrandamiento hepático. La presión del sistema portal se hace grande produciendo ascitis
La igurgitación yugular resulta del aumento de la presión sistémica y se observa frecuentemente cuando el paciente esta en posición sentado.

VALORACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA


EN PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO


1. Signos y síntomas

  • Falta de aire
  • Respiración trabajosa
  • Disnea
  • Ortopnea, disnea paroxística nocturna
  • Cianosis
  • Empleo de músculos accesorios
  • Ingurgitación yugular
  • Edema localizado, comprobar el grado de fovea
  • Distensión abdominal
  • Letargia
  • Diaforesis
  • Angustia, inquietud
  • Esputo espumoso hemóptico

2. Valoración cardiovascular

  • Ingurgitación yugular
  • Edema localizado, comprobar el grado de fovea
  • Esputo espumoso hemóptico.
  • Identificar taquicardia
  • Anormalidades en ruidos cardiacos
  • Vigilar el monitor en busca de arritmias
  • Vigilar los signos vitales.

3. Valoración respiratoria

  • Falta de aire
  • Respiración trabajosa
  • Disnea
  • Ortopnea, disnea paroxística nocturna
  • Cianosis
  • Empleo de músculos accesorios.
  • Hipoxia.
  • Identificar signos de agotamiento respiratorio.
  • Buscar estertores.

4.Valoración del nivel de conciencia.

  • Evaluar el estado psíquico: letárgico, confuso, desorientado
  • Evaluar signos neurológicos: incoordinación motora.
  • Angustia, inquietud.

5. Valorar la posible etiología

  • Enfermedades coronarias miocardiopatías.
  • Insuficiencia aórtica, mitral, estenosis mitral ,tricúspide.
  • Estenosis aórtica, estenosis pulmonar)
  • Taquicardias, bradicardias.

6. Pruebas diagnósticas

  • Se realiza ECG para determinar la presencia o ausencia de IAM o para valorar la presencia de arritmias cardiacas.
  • RX de tórax para valorar la congestión pulmonar y la cardiomegalia.
  • Determinación del gasto cardiaco y cateterización de la arteria pulmonar, para valorar la función ventricular derecha e izquierda. Esta prueba se realiza en pacientes muy graves.
  • Ecocardiograma; se obtiene información sobre el tamaño, movimiento del músculo cardiaco y las válvulas.


EN PACIENTES EN ESTADO ESTABLE

  • Valoración del estado respiratorio: disnea, ortopnea
  • Comprobación de la ganancia reciente de peso, edema de pies, piel tensa, etc.
  • Capacidad de realización de las actividades diarias por fatiga, falta de resistencia etc.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA


PRIORIDADES

  • Mejorar la oxigenación
  • Aminorar el retorno venoso
  • Disminuir la carga sistólica del corazón

ACTUACIÓN INICIAL

  • Reposo en periodo de descompensación
  • Simesentado para reducir el trabajo respiratorio y mejorar la ventilación
  • Gasometría arterial, después administración de O2 a flujo elevado.
  • Monitorización ECG, TA, FC, SatO2 (si está descompensado)
  • Constantes vitales ( TA, FC, Tª, Sta O2 ) y ECG
  • Vía venosa preferiblemente central PVC y cateterización de la arteria pulmonar si precisa
  • Extracción de sangre.
  • Control de la diuresis.

MATERIAL Y PROCEDIMIENTOS

  • Sonda vesical (si es preciso)
  • Medidas adicionales: intubación y ventilación mecánica
  • Preparación de material de PVC, cateterización de la arteria pulmonar y gasto cardiaco.
  • ECG.
  • Puede precisar bombas de perfusión.

FAVORECER EL BIENESTAR

  • Tranquilizar al paciente.
  • Técnicas de apoyo al paciente y familiares: tranquilizar al paciente, información de las pruebas y procedimientos, información de la evolución del paciente

TRATAMIENTO MÉDICO

Administración de medicación según prescripción médica:

  • Administración de diuréticos, para reducir el volumen de sangre circulante disminuyendo así, la sobrecarga ventricular y los síntomas de congestión.
  • Se puede administrar cloruro mórfico para:
    Suprimir el dolor.
    Disminuir el retorno venoso al corazón.
    Disminuye la poscarga.
    Alivia la angustia
  • Digital (digoxina) mejora la contractilidad
  • Nitritos ocasionan vasodilatación y disminución de la precarga y poscarga
  • Broncodilatadores que mejoran la función respiratoria
  • Otros fármacos en casos de hipotensión y signos de hipoperfusión como Dobutamina, Dopamina.
  • Vasodilatadores como el nitroprusiato que actúan sobre la poscarga


CUIDADOS DE ENFERMERÍA

  • Promoción del descanso para pacientes con insuficiencia cardiaca grave requiere programación de reposo en cama. En pacientes menos grave la deambularon se inicia lentamente para evitar sobrecarga del corazón.
  • Mejorar la oxigenación administrando oxigeno según prescripción medica.
  • Administración de la medicación según prescripción medica.
  • Valorar y registrar el peso diario
  • Evitar el estreñimiento
  • Proporcionar una dieta hiposódica; se suele controlar el edema con dieta pobre en sodio.
  • Ayudar al paciente en las actividades diarias según necesidad
  • Colocar al paciente cuidadosamente en la posición que facilite el confort, respiración y retorno venoso
  • Proporcionar cuidados de la piel en pacientes con edemas con lavado cuidado de la piel, cambios posturales frecuentes, uso de colchón antiescaras, masajes y movilizaciones pasivas o activas.


OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA

  • Observar si existen signos de alteración respiratoria ( disnea, cianosis, ortopnea, disnea paroxística nocturna )
  • Vigilar la aparición de edemas
  • Examinar la posible distensión de las venas del cuello
  • Vigilar posibles variaciones de los signos vitales
  • Observar en el monitor cardiaco la aparición de arritmias cardiacas
  • Vigilar cambios en el estado psíquico: desorientación, confusión, letárgica, neviosismo, angustia.
  • Comprobar alteraciones en la integridad de la piel
  • Comprobar los resultados de las analíticas sanguíneas, en el caso de alteraciones avisar al médico
  • Comprobar el buen funcionamiento de la PVC, cateterización arteria pulmonar y observar cualquier alteración de dichos valores.
  • Medir la ingesta y eliminación
  • Vigilar el ritmo y cantidad de flujo de líquidos intravenosos

viernes, 1 de febrero de 2008

---------------ANGINA DE PECHO -------------------

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Es un síndrome clínico producido por un flujo sanguíneo coronario insuficiente.

Existen dos vías fisiopatológicas de producción de isquemia:

  • Aumento de las demandas miocárdicas de oxigeno, su expresión clínica es la angina de esfuerzo
  • Disminución del flujo coronario, la causa puede ser un trombo, agregación plaquetaria, vasoespasmo, progresión de una obstrucción fija. La expresión clínica puede ser la angina inestable y el infarto.

CLASIFICACIÓN


ANGINA DE ESFUERZO


Es aquella que esta provocada por el ejercicio u otras situaciones que implican incremento de la demanda miocárdica de oxigeno. Puede haber varios grados:

  • Grado 1, aparece en esfuerzos extenuantes, rápidos y prolongados.
  • Grado2, ligera limitación de la actividad ordinaria
  • Grado 3, limitación importante de la actividad ordinaria.
    Grado 4, incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad sin angina.

Según su forma de presentación puede ser:

  • Inicial, si su antigüedad es inferior a un mes.
  • Estable, si sus características no han variado en 1 mes.
  • Progresiva, si empeora en el ultimo mes, en cuanto a su intensidad, frecuencia y duración.


ANGINA EN REPOSO


Es la que aparece de forma espontánea, puede aparecer con diferentes patrones de intensidad, frecuencia y duración del dolor.


ANGINA MIXTA


Coexisten la angina de reposo y de esfuerzo.


ANGINA INESTABLE

Se caracteriza:

  • Por el aumento de la frecuencia o duración de la angina de pecho que antes era estable.
  • Disminución de la cantidad de ejercicio que se requiere para provocar dolor torácico.
  • Por episodios de dolor torácico mayores de 10 a 15 minutos.
  • Por dolor torácico que se produce en reposo.


VALORACIÓN


1. VALORACIÓN DEL DOLOR:


Localización e irradiación del dolor:Retroesternal, pudiendo irradiarse a brazos, hombros, cuello, mandíbula, epigastrio


Características del dolor:Descrito como opresivo, sensación de peso, quemazón, ahogo, sensación de estrangulamiento, sensación de constricción de la garganta


Duración del dolor:Generalmente de corta duración (menos de 10 a 15 minutos)


Factores desencadenantes:Ejercicio, crisis emocionales, ingesta de alimentos, frío.


Factores modificadores :Reposo y la toma de nitritos consigue la remisión del dolor


2. HISTORIA CLÍNICA:

  • Factores de riesgo
  • Diagnostico previo de enfermedades coronarias y cardiopatías
  • HTA, anemia, arritmias, hipertiroidismo.


3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

  • Electrocardiograma, monitor de holter, angiografía coronaria, pruebas de esfuerzo


4. ECG.

  • Puede no haber cambios en el electrocardiograma.
  • Si hay cambios en el electrocardiograma, habrá depresión del ST o inversión de la onda T o ambos durante los episodios de dolor, y retorna a un ECG normal con el alivio espontaneo del dolor o después de la toma de nitroglicerina sublingual.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA


PRIORIDADES

  • Reposo
  • Intentar suprimir el dolor, en principio con nitroglicerina sublingual.
  • Administración de O2


ACTUACIONES

  • Monitorización de la T.A, FC, Sat O2 y ECG.
  • Venoclisis
  • Extracción de analítica con CPK
  • ECK, se debe de realizar también en los episodios de dolor para comprobar alteraciones de la onda T y el segmento ST
  • RX, para valorar signos de insuficiencia cardiaca o descartar otras causas
  • Favorecer el bienestar:
    Proporcionar un ambiente de calma para disminuir el estrés y la ansiedad.
    Suprimir el dolor


MEDICACIÓN

  • Administrar los medicamentos según prescripción medica
  • Se pretende mejorar el flujo sanguíneo del miocardio y disminuir la demanda de O2
  • Nitratos (Solinitrina),vasodilatador de las coronarias
  • Betabloqueantes: disminuye la demanda de O2 al disminuir la FC, TA y contractilidad
  • Antagonistas del calcio: reducen el consumo de O2 al disminuir la contractilidad y la poscarga y aumenta el flujo coronario por acción vasodilatadora.


OTROS MEDICAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS

  • Antitrombíticos( aspirina, heparina)
  • Angioplastia coronaria
  • Cirugía


OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA

  • Observar la evolución del dolor, grado de mejoría o empeoramiento.
  • Vigilar las alteraciones del ECG como la elevación de la onda ST como la inversión de la onda T
  • Controlar la TA, FC y Sat O2
  • Observar signos de complicaciones como la evolución a necrosis miocárdica ( IAM)
  • Observar los resultados analíticos como los valores de enzimas cardiacos

ASESORAMIENTO Y EDUCACIÓN

  • Modificar los factores de riesgo (abstención del tabaco, disminuir niveles de colesterol, triglicéridos, tratamiento de los diabéticos e HTA.)
  • Detección y tratamiento de causas precipitantes y evitar situaciones que puedan desencadenarla como ejercicio intenso, frío, tensión emocional, comidas copiosas.