--------- INSUFICIENCIA CARDIACA -----------

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FISIOPATOLOGÍA

Estado de déficit que surge cuando el gasto del corazón no es suficiente para cubrir las necesidades corporales.

La insuficiencia cardiaca puede deberse:

• Alteraciones de la contractilidad (enfer.coronárias, miocardiopatías)
• Alteraciones de la precarga (insf.aórtica, mitral, estenosis mitral ,tricúspide)
• Alteraciones de la poscarga (estenosis aórtica, estenosis pulmonar)
• Alteraciones de la frecuencia cardiaca (taquicardias, bradicardias).

Los síntomas de la IC son consecuencia de la disminución del gasto cardiaco y la congestión del sistema venoso pulmonar o ambos.

INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA

Cuando falla el ventrículo izdo para bombear cantidades de sangre adecuadas que cubran las demandas del organismo se dan las siguientes consecuencias:

1. Signos y síntomas de bajo gasto cardiaco
2. Congestión pulmonar.

La disminución de la fracción de eyección lleva al aumento de la presión diastólica final del ventrículo izdo. este aumento de presión se refleja en la circulación pulmonar. Finalmente el aumento de presión de la circulación pulmonar fuerza los líquidos al interior de los alvéolos y tejido intersticial, los síntomas suelen ser disnea, hasta edema pulmonar o derrame pleural.

Disnea

Es un síntoma precoz de la insuficiencia ventricular izquierda. Esta causada por la interferencia con el intercambio gaseoso como consecuencia del liquido acumulado en los alvéolos.

Ortopnea

Dificultad para respirar en posición de decúbito. Estas personas con frecuencia deben de dormir semisentados en la cama o en una silla. Cuando la persona esta acostada disminuye la ventilación y el volumen sanguíneo de los vasos pulmonares.

Puede padecer disnea paroxística nocturna, cuando la paciente se despierta con disnea severa y tos.

Tos

Una tos seca y persistente es con frecuencia un síntoma de ICC. La tos es generalmente productiva de gran cantidad de esputos espumosos. En la auscultación se pueden oír estertores.

INSUFICIENCIA VENTRICULAR DERECHA

Aparece cuando esta cámara es incapaz de bombear eficazmente debido al aumento de presión de la circulación pulmonar. Frecuentemente se debe al resultado del estancamiento retrogrado de sangre debido a una insuficiencia ventricular izda, pero también puede ser debido a consecuencia de una enfermedad pulmonar crónica y de hipertensión pulmonar.

La incapacidad del ventrículo derecho de bombear sangre a los pulmones provoca congestión que se refleja en la circulación sistémica. Este aumento de volumen y presión sanguínea fuerza liquido fuera al espacio intersticial( edema periférico) en pies, tobillos y sacro dejando signos de fovea.

Al empeorar la insuficiencia ventricular el edema progresa a las piernas, nalgas, genitales externos y parte inferior del tronco. Cuando los líquidos están extremadamente congestionados la piel se fisura y drena liquido tisular.

El hígado puede estar congestionado con liquido intravascular y provoca agrandamiento hepático. La presión del sistema portal se hace grande produciendo ascitis
La igurgitación yugular resulta del aumento de la presión sistémica y se observa frecuentemente cuando el paciente esta en posición sentado.

VALORACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

EN PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO

1. Signos y síntomas

• Falta de aire
• Respiración trabajosa
• Disnea
• Ortopnea, disnea paroxística nocturna
• Cianosis
• Empleo de músculos accesorios
• Ingurgitación yugular
• Edema localizado, comprobar el grado de fovea
• Distensión abdominal
• Letargia
• Diaforesis
• Angustia, inquietud
• Esputo espumoso hemóptico

2. Valoración cardiovascular

• Ingurgitación yugular
• Edema localizado, comprobar el grado de fovea
• Esputo espumoso hemóptico.
• Identificar taquicardia
• Anormalidades en ruidos cardiacos
• Vigilar el monitor en busca de arritmias
• Vigilar los signos vitales.

3. Valoración respiratoria

• Falta de aire
• Respiración trabajosa
• Disnea
• Ortopnea, disnea paroxística nocturna
• Cianosis
• Empleo de músculos accesorios.
• Hipoxia.
• Identificar signos de agotamiento respiratorio.
• Buscar estertores.

4.Valoración del nivel de conciencia.

• Evaluar el estado psíquico: letárgico, confuso, desorientado
• Evaluar signos neurológicos: incoordinación motora.
• Angustia, inquietud.

5. Valorar la posible etiología

• Enfermedades coronarias miocardiopatías.
• Insuficiencia aórtica, mitral, estenosis mitral ,tricúspide.
• Estenosis aórtica, estenosis pulmonar)
• Taquicardias, bradicardias.

6. Pruebas diagnósticas

• Se realiza ECG para determinar la presencia o ausencia de IAM o para valorar la presencia de arritmias cardiacas.
• RX de tórax para valorar la congestión pulmonar y la cardiomegalia.
• Determinación del gasto cardiaco y cateterización de la arteria pulmonar, para valorar la función ventricular derecha e izquierda. Esta prueba se realiza en pacientes muy graves.
• Ecocardiograma; se obtiene información sobre el tamaño, movimiento del músculo cardiaco y las válvulas.

EN PACIENTES EN ESTADO ESTABLE

• Valoración del estado respiratorio: disnea, ortopnea
• Comprobación de la ganancia reciente de peso, edema de pies, piel tensa, etc.
• Capacidad de realización de las actividades diarias por fatiga, falta de resistencia etc.
  

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

PRIORIDADES

• Mejorar la oxigenación
• Aminorar el retorno venoso
• Disminuir la carga sistólica del corazón

ACTUACIÓN INICIAL

• Reposo en periodo de descompensación
• Simesentado para reducir el trabajo respiratorio y mejorar la ventilación
• Gasometría arterial, después administración de O2 a flujo elevado.
• Monitorización ECG, TA, FC, SatO2 (si está descompensado)
• Constantes vitales ( TA, FC, Tª, Sta O2 ) y ECG
• Vía venosa preferiblemente central PVC y cateterización de la arteria pulmonar si precisa
• Extracción de sangre.
• Control de la diuresis.

MATERIAL Y PROCEDIMIENTOS

• Sonda vesical (si es preciso)
• Medidas adicionales: intubación y ventilación mecánica
• Preparación de material de PVC, cateterización de la arteria pulmonar y gasto cardiaco.
• ECG.
• Puede precisar bombas de perfusión.

FAVORECER EL BIENESTAR

• Tranquilizar al paciente.
• Técnicas de apoyo al paciente y familiares: tranquilizar al paciente, información de las pruebas y procedimientos, información de la evolución del paciente
  

TRATAMIENTO MÉDICO

Administración de medicación según prescripción médica:

• Administración de diuréticos, para reducir el volumen de sangre circulante disminuyendo así, la sobrecarga ventricular y los síntomas de congestión.
• Se puede administrar cloruro mórfico para:
  Suprimir el dolor.
  Disminuir el retorno venoso al corazón.
  Disminuye la poscarga.
  Alivia la angustia
• Digital (digoxina) mejora la contractilidad
• Nitritos ocasionan vasodilatación y disminución de la precarga y poscarga
• Broncodilatadores que mejoran la función respiratoria
• Otros fármacos en casos de hipotensión y signos de hipoperfusión como Dobutamina, Dopamina.
• Vasodilatadores como el nitroprusiato que actúan sobre la poscarga

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Promoción del descanso para pacientes con insuficiencia cardiaca grave requiere programación de reposo en cama. En pacientes menos grave la deambularon se inicia lentamente para evitar sobrecarga del corazón.
• Mejorar la oxigenación administrando oxigeno según prescripción medica.
• Administración de la medicación según prescripción medica.
• Valorar y registrar el peso diario
• Evitar el estreñimiento
• Proporcionar una dieta hiposódica; se suele controlar el edema con dieta pobre en sodio.
• Ayudar al paciente en las actividades diarias según necesidad
• Colocar al paciente cuidadosamente en la posición que facilite el confort, respiración y retorno venoso
• Proporcionar cuidados de la piel en pacientes con edemas con lavado cuidado de la piel, cambios posturales frecuentes, uso de colchón antiescaras, masajes y movilizaciones pasivas o activas.

OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA

• Observar si existen signos de alteración respiratoria ( disnea, cianosis, ortopnea, disnea paroxística nocturna )
• Vigilar la aparición de edemas
• Examinar la posible distensión de las venas del cuello
• Vigilar posibles variaciones de los signos vitales
• Observar en el monitor cardiaco la aparición de arritmias cardiacas
• Vigilar cambios en el estado psíquico: desorientación, confusión, letárgica, neviosismo, angustia.
• Comprobar alteraciones en la integridad de la piel
• Comprobar los resultados de las analíticas sanguíneas, en el caso de alteraciones avisar al médico
• Comprobar el buen funcionamiento de la PVC, cateterización arteria pulmonar y observar cualquier alteración de dichos valores.
• Medir la ingesta y eliminación
• Vigilar el ritmo y cantidad de flujo de líquidos intravenosos